PROTOKÓŁ POTWIERDZAJĄCY WYKONANIE CZYNNOŚCI
NADZORU AUTORSKIEGO
1. Zamawiający
2. Jednostka projektująca
3. Umowa (nr, z dnia)
4. Potwierdza się pełnienie czynności nadzoru autorskiego związanego z budową:
5. Osoba pełniąca nadzór z ramienia jednostki projektującej
(imię i nazwisko oraz specjalizacja projektowa):
6. Data pobytu na budowie:
7. Problematyka objęta czynnościami nadzoru:
Przedstawiciel jednostki projektującej Przedstawiciel / Przedstawiciele
- Projektant Zamawiającego
(data, podpis) (data, podpis)
eff88