Kryteria śmierci mózgowej.pdf

KRYTERIA ŚMIERCI PNIA MÓZGU

ZNIECZULENIE W TRANSPLANTOLOGII

ŚMIERĆ OZNACZA:

• DEFINICJA KLASYCZNA: nieodwracalne ustanie krążenia krwi

• DEFINICJA NOWA: nieodwracalne ustanie funkcji mózgu

• DEFINICJA NOWA ZMODYFIKOWANA: nieodwracalne ustanie funkcji pnia

mózgu

NAJCZĘSTRZE PRZYCZYNY ŚMIERCI PNIA MÓZGU

• urazy czaszkowo-mózgowe 30-49%

• krwawienie śródczaszkowe 40-58%

• inne (guzy oun, próby samobójcze, zatrucia, niedotlenienia)

•

KRYTERIA ŚMIERCI PNIA MÓZGU

w Polsce od 1984 r. - Wytyczne Ministra Zdrowia i Opieki społecznej

I Wystawienie podejrzenia śmierci pnia mózgu

a)stwierdzenia

b) wykluczenia

II Wykonanie badań potwierdzających śmierć pnia mózgu. Po 3 godzinach powtórzyć je.

III Podpisanie protokołu przez 3 osobową komisje

STWIERDZENIA TAK

• chory jest w śpiączce

• chory jest sztucznie wentylowany

• rozpoznano przyczynę śpiączki

• wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu

• uszkodzenie to jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych

•

WYKLUCZENIA NIE

• chory jest zatruty lub\i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych

• chory jest w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi

• chory ma zaburzenia metaboliczne lub\i endokrynologiczne

• chory ma drgawki lub\i prężenia

• jest noworodkiem donoszonym poniżej 7 dnia życia

BADANIA POTWIERDZAJĄCE ŚMIERĆ PNIA MÓZGU

• brak odruchu rogówkowego

• brak reakcji źrenic na światło

• brak spontanicznych ruchów gałek ocznych

brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej

• brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy

• brak odruchów wymiotnych i kaszlowych

• brak odruchu oczno- mózgowego

• trwały bezdech

CO DALEJ JAK STWIERDZONA ZOSTAJE ŚMIERĆ PNIA MÓZGU??

CZY MOŻNA POBRAĆ NARZĄDY??

W Polsce od 26 października 1995r. - Ustawa o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek

i narządów (Dziennik Ustaw 1995, nr 138, poz.682)

• W Polsce zasada zgody domniemanej

• Możliwości wyrażania sprzeciwu:

- wpis do centralnego rejestru sprzeciwów

- pisemne zastrzeżenie z własnoręcznym podpisem

- oświadczenie ustne złożone w obecności dwóch świadków w momencie przyjęcia do

szpitala lub w czasie pobytu w nim

CZY JEST SPRZECIW LUB INNE PRZECIWSKAZANIE DO POBRANIA NARZĄDÓW

TAK -odłączenie od respiratora

NIE- OPIEKA NAD DAWCĄ NARZĄDÓW

ZJAWISKA ZACHODZĄCE PODCZAS UMIERANIA W WYNIKU ŚMIERCI

MÓZGOWEJ

• Pobudzenie układu współczulnego, wyrzut katecholamin, wzrost oporu naczyniowego

• wklinowanie pnia mózgu: zwolnienie HR, wahania ciśnienia tętniczego, spadek oporu

obwodowego (hipotensja)

• uszkodzenie ośrodka termoregulacyjnego-najczęsciej hipotermia (zmniejszenie

kurczliwości serca,zaburzenia rytmu serca, narastanie kwasicy metabolicznej,

zaburzenia koagulologiczne)

• Brak hormonu antydiuretycznego: moczówka prosta, wzrost osmolalności osocza,

zaburzenia elektrolitowe

• zaburzenia w wydzielaniu insuliny- moczówka hiperosmotyczna i dalsze zaburzenia

elektrolitowe

OPIEKA NAD DAWCA

KRĄŻENIE

• Utrzymywanie skurczowego BP na poziomie 90-100mmHg

• OCŻ w granicach 7-10 cm H2O

• Podawanie krystaloidów (po każdym litrze kr. Podanie albumin lub koloidu)

• Masa erytrocytarna (gdy hematokryt< 30% lub hemoglobina<l Og/dl)

• Gdy nadal hipotensja: wlew dopaminy lOug/kg/min. Gdy wymagane przekroczenie

dawki to: noradrenalina (0,02-0,5 ug/kg/min) + dopamina 3 ug/kg/min. W celu

poprawienia rzutu minutowego serca i przepływu wątrobowego: dobutamina 10-15

mcg/kg/min

•

KLASYFIKACJA DAWCÓW

• KATEGORIA A : dawca hemodynamicznie wydolny (BP skurczowo 100 mmHg;

spontaniczna diureza> lOOml/godz; Pao2>100mmHg; OCŻ 6-10 H2O)

Idealni dawcy wielonarządowi

• KATEGORIA B: dawca hemodynamicznie chwiejny (BP skurczowe 80-90mmHg;

wymaga podawania środków presyjnych; diureza zwykle prawidłowa)

Po dobrej odpowiedzi na leki klasyfikowani do pobrania wielonarządowego

• KATEGORIA C: dawca hemodynamicznie niestabilny (nie odpowiada na aminy

katecholowe, skąpomocz lub bezmocz)

Pobranie nerek w jak najkrótszym czasie

DIUREZA

• Wydzielanie moczu powyżej Iml/kg/godz świadczy o dobrej perfuzji nerek.

Przetaczanie płynów+ furosemid 20-40 mg

• Gdy moczówka prosta- diureza> 4 ml/kg/godz, ciężar właściwy moczu <1,005: straty

uzupełnia się 5% roztworem glukozy + 20mmol KCL na każdy przetoczony litr)

• Gdy diureza większa niż 5-7 ml/kg/godz: Wazopresyna, Desmopresyna.

WENTYLACJA

• Dążyć do utrzymania parametrów oddechowych w normie (PaO2 >100mmHg, PaCO2

35-45 mmHg, SaO2>95%,)

• Stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej nie powinno przekraczać 50%

• PEEP nie więcej niż 5 cmH2O

• Zachować wysokie objętości oddechowe (10-15 ml/kg) z niską częstością oddechów

INNE ZABURZENIA

• Temperatura ciała (utrzymywać na poziomie 35 stopni Celsjusza: ogrzewanie płynów

infuzyjnych i stosowanie ogrzewanych materaców)

• Hiperglikemia (unikanie infuzji glukozy, rozpocząć wlew insuliny tak aby poziom

glukozy był w granicach 140-200 mg/dl)

• Hipernatremia (ograniczenie podaży sodu)

• Kwasica metaboliczna (w większości ustępują po wyrównaniu zaburzeń krążenia i

ogrzaniu dawcy)

• Zaburzenia krzepnięcia ( świeżo mrożone osocze, a przy obniżeniu liczby płytek

poniżej 10 tyś/ mm3- podać koncentrat płytkowy)

POBRANIE NARZĄDÓW

OPERACJA DAWCY

• Przed przewiezieniem dawcy- ogrzać sale operacyjną do 24 stopni Celsjusza

• Podanie środków zwiotczających i w razie potrzeby analgetycznych (w celu relaksacji

mięśni brzucha i i tłumienia różnych odruchów rdzeniowych)

• Zapewnienie prawidłowej funkcji układu krążenia

( płynoterapia, aminy

katecholowe, przetaczanie krwi)

• Leczenie powstających zaburzeń

• Po zaciśnięciu aorty: zaprzestaje się wentylacji mechanicznej, dożylnego podawania

płynów i odłącza monitory

ZNIECZULENIE DO OPERACJI PRZESZCZEPIENIA NERKI

BIORCA NERKI

• pacj ent z przewlekłą niewydolnością nerek

• pacjent dializowany

UKŁAD KRĄŻENIA

• nadciśnienie tętnicze (retencja wody i sodu, niekiedy przyczyna niewydolności nerek)

• zaburzenia hemodynamiczne (przerost i spadek kurczliwości mięśnia lewej komory,

krążenie hiperkinetyczne w wyniku niedokrwistości, mocznicowe uszkodzenie serca,

neuropatia autonomiczna)

• choroba wieńcowa (sprzyja temu przewlekła dializoterapia)

UKŁAD ODDECHOWY

• płuco mocznicowe (niewydolność krążenia+przeciążenie płynami+ obraz skrzydeł

motyla w rtg)

•

• podatność płuca na infekcie

UKŁAD NERWOWY

• neuropatia obwodowa

• neuropatia somatyczna (wydłuża czas opróżniania żołądka i zaburza funkcję pęcherza

neuropatia wegetatywna (tachykardia w spoczynku, hipotensja ortostatyczna,)

obrzęk mózgu

UKŁAD POKARMOWY

• nadkwasność, i znaczne opóźnienie opróżniania żołądka.

• wtórna niewydolność wątroby (postać polekowa, zaistoinowa, po zakażeniach

wirusowych-30% biorców jest zakażonych

UKŁAD KRWIOTWÓRCZY

• niedokrwistość (spadek produkcji erytropoetyny, skrócenie czasu przeżycia krwinek,

uszkodzenie ich w dializatorze)

• dysfunkcja płytkowa

• trombocytopenia

• zaburzenia krzepnięcia (heparynizacja związana z dializami, niedobór czynników

krzepnięcia w wyniku uszodzenia wątroby)

INNE ZABURZENIA

• cukrzyca

• wtórna nadczynność przytarczyc

• niewydolność nadnerczy

• zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej i gospodarki wodno-elektrolitowej

(hiponatremia, hiperkalemia, hipermagnezemia, kwasica metaboliczna)

• szczególna wrażliwość na infekcje

TRANSPLANTACJA

NIE WSKAZANE SĄ ZNIECZULENIA PRZEWODOWE ZA WZGLĘDU NA

• częsta konieczność dołożenia znieczulenia ogólnego (neuropatia??)

• duże ryzyko hipotensji (brak mechanizmów kompensujących, duże ryzyko dla

przeszczepu)

• zaburzenia krzepnięcia (ryzyko krwiaka zewnątrzoponowego)

PRZED ZABIEGIEM

• profilaktyka antybiotykowa (kiedyś cefalosporyny teraz chinolony: perfloksacyna,

ofloksacyna)

• jeżeli podejrzenie zakażenia grzybiczego u dawcy dodatkowo flukonazola

• rozważyć konieczność podania ranitydyny lub cytrynianu SODU

• premedykacja midazolamem

• kaniula dożylną i mankiet do pomiaru rr zakładać na rękę bez przetoki

• kaniula do pomiaru ocż

INDUKCJA

• tiopental lub etomidat, niekiedy propofol (leki podawać wolniej niż zwykle)

• fentanyl

• ZWIOTCZENIE: Z WYBORY ATRAKURIUM (REAKCJA HOFMANA), LUB

CIS ATRAKURIUM, NIEKIEDY SUKC YNYLOCHOLINA (UWAGA NA

POTAS!!!!!!!!!!!)

PODTRZYMANIE

• fentanyl

• podtlenek azotu

• anestetyki wziewne (z wyboru izofluran)

• możliwa tiva (z wlewem z propofolu)

• zwiotczenie atrakurium lub cisatrakurium

• wentylacja respiratorem

- tv 8-10 ml/kg i f 8-10/min

- unikać hiperwentylacji - kapnograf alkaloza utrudnia oddawanie tlenu w tkankach)

- saturacja (pamiętać o niedokrwistości)

• przetaczanie krwi (ht<25%; choroba wieńcowa, krwawienie śródoperacyjne)

• nieoczekiwane wzrosty ciśnienia (pogłębić znieczulenie najlepiej izofluranem,

hydralazyna, nitroprusydek sodu)

• immunosupresja (solu-medrol- dawki ustalone przez instytut transplantologii)

• płynoterapia

REPERFUZJA I WYMUSZENIE DIUREZY

• ryzyko wypłukania do organizmu wysoko potasowego płynu konserwującego

• map na poziomie 90 mmhg

• ocż -l l cmh2o

• furosemid i mannitol

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: