..............................., dnia ................. 2009r.
________________________
(pieczęć zakładu)
Urząd Dozoru Technicznego
Oddział w ...........................
WNIOSEK
O PRZEPROWADZENIE BADANIA ODBIORCZEGO WÓZKA JEZDNIOWEGO
PODNOŚNIKOWEGO Z MECHANICZNYM NAPĘDEM PODNOSZENIA
1. Nazwa i adres eksploatującego
.......................................................................................................................................................
Adres do korespondencji:
.....................................................................................................................................................
telefon ...................................... fax .............................. e-mail ................................................
NIP eksploatującego: .................................................
2. Przedstawiciel zakładu upoważniony do kontaktowania się z Oddziałem UDT:
................................................................................... stanowisko .............................................................................
telefon ............................................... fax ............................................. e-mail........................................................
3. Zgłaszane wózki jezdniowe podnośnikowe
Lp.
Typ wózka
Nazwa wytwórcy
Udźwig
Numer
fabryczny
Rok
produkcji
Uwagi
UWAGA: Zakres posiadanej dokumentacji technicznej dla każdego wózka w formie wykazu należy przedstawić jako załącznik.
......................................................... ..........................................................
miejscowość, data podpis i pieczęć wnioskującego
tea23