Pacjent K.B., lat 75. Osiem lat temu przebył udar mózgu, w konsekwencji powstał niedowład lewostronny. Przykurcz kończyny górnej lewej. Chorobami współistniejącymi u K.B. są: przewlekała nefropatia w obrębie niewydolności nerek, miażdżyca uogólniona naczyń mózgowych, zmiana zwyrodnieniowa kręgosłupa. Pacjent ma usunięte prawe najądrze z powodu jego zapalenia.
Pacjent nie jest świadomy, co do miejsca, czasu i sytuacji. Brak kontaktu słownego, polecenia rozumie.
K.B. jest niewydolny w zakresie samoobsługi, wymaga całodobowej opieki.
Mężczyzna utrzymuje się z emerytury. Opiekę sprawuje nad nim żona, która również jest emerytką. Ich sytuacja mieszkaniowa jest dobra.
Stan ogólny:
Układ krążenia: Ciśnienie tętnicze 130/ 90; tętno miarowe, dobrze wyczuwalne o częstości 86u/min; twarz blada; skóra bez zmian.
Układ oddechowy: Oddech bez zapachu, regularny o częstości 15 oddechów/ min., występuje uciążliwy kaszel bez odksztuszania wydzieliny.
Układ pokarmowy: Pacjent jest na diecie miksowanej. Karmiony przez personel. Brzuch bolesny. Stolec o prawidłowej konsystencji. Pacjent pampersowany.
Układ moczowo - płciowy: Do pęcherza moczowego założono cewnik Foley`a. Mocz o zabarwieniu słomkowym, bez zapachu. Nefropatia w obrębie niewydolności nerek. Pacjent po usunięciu prawego najądrza.
Układ ruchu: Niedowład lewostronny; przykurcz kończyny górnej lewej. Pacjent nie porusza się samodzielnie. Wraz z rehabilitantem wykonuje ćwiczenia bierne kończyn dolnych i górnych; ćwiczy na rotorze elektrycznym.
Diagnoza pielęgniarska
Problem
Planowanie
Realizacja
Ocena działań pielęgniarskich
Uporczywy kaszel bez odksztuszania wydzieliny.
Cel: Złagodzenie objawów kaszlu.
.
Problem wymaga dalszej obserwacji.
Niewydolność pacjenta w zakresie samoobsługi z powodu niedowładu lewostronnego oraz przykurczu kończyny górnej lewej.
Cel: Poprawa wydolności pacjenta w zakresie samoobsługi.
Pacjent ćwiczy na rotorze elektrycznym. Rehabilitant wykonuje masaż kończyn górnych i dolnych oraz ćwiczenia bierne.
Trudność w utrzymaniu higieny osobistej.
Cel: Utrzymanie ciała w czystości.
3. Zmieniono bieliznę osobistą.
4. Zmieniono pampersa.
5. Po każdym oddaniu stolca wykonano toaletę okolic krocza i pośladków
Ciało pacjenta jest utrzymane w czystości.
Możliwość wystąpienia powikłań takich jak: odleżyny, przykurcze, zaniki mięśniowe; powikłania zatorowo – zakrzepowe.
Cel: Zapobieganie skutkom długotrwałego unieruchomienia.
1. Zmiana pozycji co 2 h.
2. Zmiana pościeli w razie potrzeby.
3. Ścielenie łóżka w razie potrzeby.
4. Masaże mięśni.
5. Ćwiczenia bierne.
6. Materac przeciw odleżynowy.
7. Masaż i natłuszczanie miejsc narażonych na występowanie odleżyn.
8. Prowadzenie karty standardu pielęgnowania odleżyn.
9. Jałowe zaopatrywanie zmian istniejących na skórze.
10. Współpraca z rehabilitantem.
1. Zmieniałam pozycję pacjenta co 2 h.
2. Zmieniłam pościel.
3. Ścieliłam łóżko w razie potrzeby.
4. Wykonano masaż mięśni
5. Wykonano ćwiczenia bierne.
6. Zaopatrzono pacjenta w materac przeciw odleżynowy.
7. Wykonałam masaż oraz natłuściłam miejsca narażone na występowanie odleżyn.
8. Prowadziłam kartę standardu pielęgnowania odleżyn.
10. Współpracowałam
z rehabilitantem.
Nie zaobserwowałam żadnych zmian na skórze.
Możliwość wystąpienia powikłań ze strony układu oddechowego
( zapalenie płuc)
Problem wymaga dalszej obserwacji
Możliwość wystąpienia odparzeń w okolicy krocza i pośladków.
Cel: Zapobieganie powstawaniu odparzeń.
Nie zauważyłam zmian na skórze. Problem wymaga dalszej obserwacji.
M_IGOTKA