........................................................................ ........................................................................
(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)
Protokół przesłuchania świadka nr...,
sporządzony w związku z wypadkiem z dnia...
(wypadek przy pracy)
Sporządzony dnia................................................................... w........................................................................................przez zespół powypadkowy w składzie:
a) ...................................................................................................................................................................................,
b) ....................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko) (funkcja)
Świadek
1. Imię i nazwisko:..........................................................................................................................................................
2. Imię ojca:....................................................................................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia:............................................................................................................................................
4. Dowód osobisty (seria i numer):.................................................................................................................................
5. PESEL:.......................................................................................................................................................................
6. Miejsce zatrudnienia:..................................................................................................................................................
7. Stanowisko służbowe:................................................................................................................................................
8. Adres zamieszkania:...................................................................................................................................................
Pouczenie
Uprzedzona/uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań lub zatajanie prawdy zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, zeznaję co następuje:
Zeznanie
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Na tym protokół zakończono i po odczytaniu zgodnie podpisano.
Podpisy członków zespołu powypadkowego:
................................................................
(podpis świadka)
1
gienekd