Data wpływu podania do Urzędu
(nazwa i imię osoby wnoszącej podanie)
Nr pozycji listy poborowych
(dokładny adres zamieszkania))
(miejsce położenia gospod. rolnego*)
w
PODANIE
Proszę: o 1) odroczenie (zwolnienie z*) zasadniczej służby wojskowej ze względu na:
a) prowadzenie gospodarstwa rolnego,
b) konieczność sprawowania bezpośredniej opieki nad członkiem rodziny.
2) uznanie za jedynego żywiciela rodziny
poborowemu(go) – żołnierza*
syn
r.
zam.
odbywającego zasadnicza służbę wojskową w Jednostce Wojskowej nr
od dnia
r.*
Powołany do służby wojskowej przez Wojskową Komendę Uzupełnień w
*
Powyższą prośbę uzasadniam następująco:
(miejscowość)
(data)
(podpis osoby wnoszącej podanie)
* niepotrzebne skreślic
POUCZENIE
1. Podanie o odroczenie (zwolnienie z) zasadniczej służby wojskowej albo o uznanie za jedynego żywiciela rodziny może wnieść poborowy (żołnierz) lub członek jego rodziny.
2. „Poborowy korzystający z odroczenia jest obowiązany stawić się po upływie okresu odroczenia przed rejonową komisją poborową, a gdy komisja ta nie urzęduje – zgłosić się do terenowego organu administracji państwowej stopnia podstawowego, który wskaże mu termin i miejsce stawienia się do poboru” (art.40 ust.2 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony RP – Dz. U. nr4, poz. 16 z 22.01.1992 r.).
3. Kto działa podstępnie w celu uzyskania dla siebie lub innej osoby zwolnienia od obowiązku służby wojskowej albo odroczenia tej służby podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 (art.229 ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony RP – Dz. U. nr4, poz. 16 z 22.01.1992 r.).
I. Na utrzymaniu (pod bezpośrednią opieką)* poborowego (żołnierza)* pozostają następujący członkowie rodziny:
Lp.
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa w stosunku do poborowego (żołnierza)
Data urodzenia
Zawód
Źródło utrzymania i wysokość zarobków
Uwagi
(data zameldowania)
1
2
3
4
5
6
7
...
jas_pik