Miejscowość ......................................................................................................., dnia ................................................
oględzin miejsca zagrożenia / zdarzenia / wypadku
MIEJSCE/OBIEKT:…………………………..................................................................................................................................................................................................................................................................
UCZESTNICY:……………………………............................................................................................................................................................................................................................................................................
OSOBY ODPOWIEDZIALNE ZA NADZÓR:…………………………..........................................................................................................................................................................................
Zespół w składzie: Data zdarzenia........................................................ godz. ...............................
1. ................................................................................................................................................................. 3. ...................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię) (stanowisko) (nazwisko i imię) (stanowisko)
2. ................................................................................................................................................................. 4. ...................................................................................................................................................................
Po przeprowadzeniu w dniu ................................................................ oględzin miejsca zdarzenia/zagrożenia/wypadku w wyniku których stwierdzono:
I. Zastany stan faktyczny:
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
II. Organizacja pracy / Przebieg procesu produkcyjnego:
III. Wyposażenie i ubranie poszkodowanego / Wyposażanie techniczne stanowiska pracy:
IV. Załączniki do niniejszego protokółu/ Dowody rzeczowe:
V. Wnioski i zalecenia do zaistniałej sytuacji:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................
apd61