............................................ ......................, dnia ............. r.
(imiê i nazwisko)
..........................................
(oznaczenie pracodawcy)
Wniosek o przyznanie rodzinie pracownika odprawy poœmiertnej
W zwi¹zku ze œmierci¹ pracownika Pana/Pani ............................... (imiê i nazwisko), która nast¹pi³a w czasie trwania stosunku pracy (lub w czasie pobierania - po jego rozwi¹zaniu - zasi³ku chorobowego) proszê o wyp³atê odprawy poœmiertnej (podstawa prawna art. 93 k.p.).
Wniosek ten uzasadniam tym, ¿e by³em/by³am ma³¿onkiem zmar³ego pracownika (lub inn¹ osob¹ uprawnion¹ do otrzymania renty rodzinnej w myœl przepisów ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeñ Spo³ecznych).
.........................................................
(podpis wnioskodawcy)
orfeusz15