……………, dnia ……………….. r.
(miasto) (dzień, miesiąc , rok)
Do
Sądu Rejonowego
w ……………….
(miasto)
Wydział I Cywilny
Powód/ka: …………………………..
(imię, nazwisko, adres)
Pozwany/a: ………………………….
Sygn. akt ……………….
(sygnatura)
wartość przedmiotu sporu: ………… zł
(kwota)
Wniosek o zwolnienie osoby fizycznej od kosztów sądowych
Wnoszę o:
zwolnienie mnie od kosztów sądowych w sprawie przeciwko ……………………..
(imię, nazwisko)
o zapłatę kwoty ……….. zł (……..………..).
(kwota) (kwota słownie)
Uzasadnienie
Jestem/ pracuję jako ………………... Moja renta/emerytura/dochody wynosi/szą miesięcznie
(stanowisko/zawód)
………… zł. Od kilku lat jestem ………………..………….. ………….Koszty, które
(kwota) (np. przewlekle chory/a, w trudnej sytuacji finansowej, itp.)
miesięcznie przeznaczam na swoje leczenie/utrzymanie wynoszą po …………. zł.
Mieszkam sam/z ………………………………..… w ……………………..
(wyliczy ć osoby) (mieszkaniu/domu, itp.)
Nie mam żadnego majątku ruchomego. Nie posiadam żadnych nieruchomości.
W tej sytuacji mój wniosek jest uzasadniony.
................................
(podpis powoda)
Załączniki:
(przykładowe)
1. Odcinek renty/oświadczenie majątkowe
2. Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia.
3. Rachunki na koszty miesięcznego leczenia.
4.Odpis załączników wraz z wnioskiem.
noemi_chomik22