Uszkodzenia splotu ramiennego u dzieci – aktualne możliwości leczenia i usprawniania
Przyczyny uszkodzenia
1. Szeroko pojęte nieprawidłowości porodu:
2. Poród pośladkowy- ucisk macicy na zgiętą w bok głowę i odchylona ramię powoduje, że wyr. poprzeczne C5, C6 zbliżają się do obojczyka. Mogą zmiażdżyć odcinek splotu ramiennego
3. Poród główkowy- w przypadku wąskiej miednicy i dużego płodu (dysproporcja główkowo-miednicza). Dolna cz. spojenia łonowego może uciskać na okolicę nadobojczykową (uszkodzenie z ucisku).
4. Porody główkowe z zaklinowaniem barków i stosowanie ciągu za główkę (uszkodzenie przez rozciągnięcie).
5. Porody kleszczowe- ucisk kleszczy na okolicę nadobojczykową lub rozciągniecie przy stosowaniu silnego ciągu
6. Porodowe złamanie obojczyka
7. Najczęściej uszkodzenie górnych korzeni nerwowych jest spowodowane zginaniem lub rozciąganiem szyi noworodka, natomiast uszkodzenie korzeni dolnych występuje przy wyciąganiu uwięźniętej ręki ponad główkę.
Rodzaje uszkodzeń
1. Uszkodzenie splotu to uszkodzenie nerwu
2. Wyrwanie nerwu z rdzenia (operacja)
3. Przerwanie nerwu poza rdzeniem kręgowym
4. Rozciągnięcie nerwu bez jego uszkodzenia (najczęstsze, następuje powrót funkcji w ciągu 3-4 miesięcy)
5. Ucisk (np. spowodowany krwiakiem)
6. Uszkodzenie w łonie matki (złe ułożenie płodu już w łonie. Dziecko rodzi się od razu z mniejszą chorą rączką)
7. Ze względu na wysokość uszkodzenia
8. Typ górny /Erba-Duchenne’a/
9. Typ środkowy
10. Typ dolny /Klumpkego/
Typ górny- porażenie typu Erba- Duchenne’a
- uszkodzenie C5, C6
- Kg wzdłuż tułowia
- Brak możliwości wykonywania ruchów barku (głównie zginania, odwiedzenia i rot. Zewn.)
- Odruch Moro „-„ -asymetryczny - jeśli poruszymy gwałtownie kocykiem, na którym leży noworodek, wyrzuci on raczki na boki, krzyknie lub "zdziwi się", następnie przywiedzie rączki i nóżki do siebie, tak jakby chciał coś objąć. Podobnie zareaguje na ostry dźwięk lub silne światło.
- Odruch z dwugłowego „-„(segmenty C5-C6 rdzenia kręgowego)
- Odruch z ram- promieniowego „-„ (segmenty C5-C6 rdzenia kręgowego)
- Porażenie m. naramiennego i rotatorów zewn.
- Sprawne mm. dłoni
- Obniżenie lub zniesienie czucia ponad m. naramiennym i na bocznej powierzchni ramienia
- Może dojść do porażenia m. przeponowego (powstaje z odgałęzień korzeni C5 C6 C7). Noworodek jest siny, niesymetryczny ruch kl. piersiowej przy oddychaniu, przyspieszony oddech, na RTG widać wyższe ustawienie przepony po str. porażonej
- Kończyna ustawia się w rotacji wew.
- Niekiedy u noworodka lub młodego niemowlecia w tym typie porażenia może wystapić niedowład prawej części przepony z zaburzeniami oddechowymi, sinica i skłonnością do zapalenia płuc - zespół Kofferatha.
- W miarę upływu czasu początkowy bezwład na ogół stopniowo ustępuje.
- Im szybszy jest czas wycofywania się zmian, tym większe jest prawdopodobieństwo, że zaburzenie ma charakter neuropraksji i można oczekiwać całkowitego powrotu funkcji kończyny.
- Dłużej trwający bezwład zwiększa prawdopodobieństwo cięższego uszkodzenia splotu typu aksonotmesis czy neurotmesis lub awulsji.
- U dzieci starszych, z cięższymi uszkodzeniami górnej części splotu obserwuje się różnego stopnia niedowłady łopatki, ramienia i przedramienia, dochodzi te do zaburzeń troficznych i niedorozwoju barku i ramienia.
- wtórnie – ze względu na brak prawidłowej kontroli łopatki obserwuje się także ograniczenia funkcji reki.
w większości przypadków rokowanie jest pomyślne, a wspomniane trwałe uszkodzenia występują tylko u 20 % dzieci.
Uszkodzenie krótkich nerwów
Skutkuje zaburzeniem funkcji łopatki: jest ona odstająca, ustawiona wysoko, zaburzone jest rozdzielenie ruchów łopatki i ramienia.
Uszkodzenie nerwów długich
Niestabilna łopatka nie zabezpiecza funkcji kończyny górnej, co doprowadza do wtórnych zaburzeń funkcji reki.
Pewnemu osłabieniu ulegają również mm odwracajace przedramię oraz prostowniki długie nadgarstka.
Noworodek nie wykonuje ruchów w obrębie barku – zwłaszcza odwodzenia, zginania i rotacji zewnetrznej.
Kończyny mają tendencje do ustawienia się w rotacji wewnetrznej przybierając z czasem postać, opisywanej w pismiennictwie, tzw. „reki kelnera”
Typ dolny- porażenie typu Klumpkego
- Uszkodzenie C8 Th1
- Dotyczy to głównie mm. ręki, więc ciężko to ocenić u noworodka
- Może być etapem końcowym zejścia całkowitego porażenia
- Brak możliwości wykonywania ruchów nadgarstka, ręki
- Ruchy ramienia zachowane, przedramienia w różnym stopniu
- Może wystąpić zespół Hornera (uszkodzenie włókien współczulnych biegnących do Th1). Świadczy to o wyrwaniu nerwów z rdzenia kręgowego i pogardza rokowanie. Zwężenie źrenicy, opadanie powieki. Później dochodzi do zabarwienia tęczówek.
- Zaburzenia czucia powierzchni dłoni i wew. przedramienia
- Odruch z trójgłowego „-„ (segmenty C7-C8 rdzenia kręgowego)
-Kciuk w przywiedzeniu
- Obraz porażenia jest tu zwykle następstwem wyrwania korzeni nerwowych z rdzenia kręgowego.
- Zaburzenia mają charakter wiotki i dotyczą głównie mm przedramienia, nadgarstka i palców.
- W omawianym typie uszkodzenia (ze względu na jego znaczny stopien ciężkosci i rozległość) niedowłady nie są izolowane i dotyczą zazwyczaj nie tylko reki, ale także ramienia i przedramienia.
Typ środkowy- porażenie typu Duchenne’a
- zdarza się bardzo rzadko
- uszkodzenie pnia środkowego, lub korzenia C7
- porażenie prostowników zaopatrywanych przez n. promieniowy
- zab. czucia tj. porażenie n. promieniowego
- W środkowym typie uszkodzenia występuje osłabienie prostowania w stawie łokciowym,zmniejszenie siły prostowników ręki i palców. Rzadko występuje jako izolowane uszkodzenie, najcześciej towarzyszy typowi górnemu lub dolnemu.
Uszkodzenie awulsyjne:
oprócz porażenia nerwów odchodzących dalej obserwuje się porażenia nerwów odchodzących bezpośrednio od korzeni
porażenie nerwu piersiowego długiego: nerw ten zaopatruje m. serratus anterior, który ustala łopatkę. Jego porażenie objawia się odstawaniem łopatki (scapula alata) zwłaszcza przy wysuwaniu ramienia do przodu (łopatka przybliża się do kręgosłupa i unosi)
porażenie n. grzbietowego łopatki :
- upośledzone unoszenie łopatki i przybliżania jej do kręgosłupa
- łopatka jest ustawiona niżej i oddalona od kręgosłupa
- dolny kąt łopatki sterczy do tyłu
porażenie n. podobojczykowego :
- niewidoczne
- czasem pojawia się zespół Hornera
Uszkodzenie splotu ramiennego skutkuje następstwami o charakterze lokalnym i globalnym:
Zaburzenia lokalne
- niedowłady wiotkie konczyny górnej
- zaburzenia troficzne
- zaburzenia rozwojowe kości tworzących staw barkowy
- złamania kosci w rejonie obreczy barkowej
- ból
Zaburzenia globalne
- zaburzone wzorce motoryczne
- zaburzone wzorce postawy
- zaburzony schemat ciała
Rozpoznanie:
- Rozległość uszkodzenia rozpoznajemy poprzez ułożenie kończyny oraz przez cierpliwe obserwowanie dysfunkcji w stawach
- Różnicowanie ze zmianami kostno- stawowymi (złam. Obojczyka, k. ramiennej, zwichnięcie obojczyka) oraz uszkodzenia tk. miękkich.
- U dzieci starszych można przeprowadzić test siły mm. oraz zbadać zakres zaburzeń czucia
REHABILITACJA
Ma na celu odzyskanie jak największej sprawności kończyny. Rozpoczynamy jak najwcześniej po urodzeniu.
Według Degi do 1 roku życia dziecko ma największe szanse. To okres najsilniejszej regeneracji. Po 2 roku życia następuje okres „utrwalonego porażenia”.
Leczenie porażeń u noworodka (do 3 miesiąca.)
W pierwszym tygodniu: leczenie ułożeniowe. (wg Degi). Unieruchamiamy w pozycji zapobiegającej przykurczom i rozciągnięciom mm. Z reguły układa się obie kończyny (ułatwia to dodatkowo oddychanie). Szyna „oremus” (szyna „u”) utrzymuje kg w barku w odwiedzeniu 80 stopni, rotacji zew. 70, antepulsji 30, łokieć zgięty do 90, przedramię w rot. pośredniej (lub lekkiej pronacji). Stwarza to korzystne warunki do regeneracji (znosi napięcie splotu i zbliża uszkodzone włókna). Obecnie jednak stosuje się za Czochańską ułożenie w pozycji tak zwanej salutującej.
3 tydzień: Ćwiczenia bierne wszystkich stawów (przy stabilizacji stawu barkowego zgięcie i odwodzenie w stawie ramiennym do 75 stopni (po upływie 7-8 tyg. w pełnym zakresie), rotacje w 3 płaszczyznach, pełne zgięcie i wyprost w stawie łokciowym z jednoczesną supinacją przedramienia, zginanie i prostowanie nadgarstka oraz pełne ruchy bierne palców we wszystkich stawach)
Fizykoterapia mająca na celu poprawę trofiki i niedopuszczenie do przykurczy.
Masaż klasyczny częściowy, pobudzający (dużo uderzania, potrząsania)
Zastosować rękawek na kończynę, aby ją ocieplić (może byś wyłożony wełną)
Elektorstymulcja mięśni porażonych wiotko (podprogowa)
Mobilizacja stawu obręczy barkowej i łopatki. (po 3 miesiącu)
3 miesiąc: Często w tym wieku robione są operacje neurochirurgiczne. Po nich trzeba utrzymać opatrunek gipsowy przez 6 tygodni. Później można zacząć fizjoterapię.
6 miesięcy
Ułożenie kończyny dowolne
Okłady cieplne
Masaż klasyczny (można wykorzystać podczerwień)
Stymulacja progowa mm. nadgarstka
Stymulacja psychoruchowa wg koncepcji Bobath
Ćw. czynno- wspomagane, czynne w odciążeniu
12 miesięcy
Co 6 miesięcy powtarzamy badanie EMG w celach diagnozy
Galwanizacja
Kąpiele ciepło- zimne kończyny
Hydroterapia, masaż wirowy kończyny porażonej
Terapia zajęciowa (ćwiczymy chwyt, i supinację przedramienia)
Przedłużamy u dziecka etap czworakowania (dziecko zaczyna samo stać w 10 miesiącu a chodzić w 12-13)
24 miesiące
Hipoterapia
Kontrola postawy (skrzywienie kręgosłupa może być spowodowane wadą kg)
Ćwiczenia:
Uczymy dziecka tych czynności, które są odpowiednie dla jego wieku.
U małych dzieci ćwiczymy obie strony, by nie zaburzać obrazu ciała.
Ruch bierny wykonujemy zdecydowanie z zaznaczeniem ruchu końcowego. Dodatkowo dociskamy powierzchnie stawowe by:
-pobudzać chrząstkę do wzrostu
-wzmocnić bodźce proprioceptywne
Chwytanie i ruchomość stawów:
Ćw. leżenie na plecach. Pokazywanie dziecku zabawki (zdecydowanie po jednej stronie ciała, gdyż nie ma jeszcze preferowanej strony do 5mieś.) aby ją chwytało. Po 5 miesiącu próbujemy nakłonić dziecko do przekładania zabawki z ręki do ręki.
Ćw. siad, dziecko dostaje do ręki małą piłkę i ma ją włożyć do pojemnika trzymanego przez terapeutę. Pojemnik ustawiamy na różnych wysokościach.
Ćw. pw jak wyżej. Dajemy dziecku woreczek, kółko, które ma położyć sobie na głowie.
Na piłce, wałku. Sięga chorą rączką po zabawkę.
Ćw. sprzątanie po zabawie. Dziecko wrzuca wszystkie zabawki do pudełka.
!! Pilnujemy ustawienia barku, by nie unosiło i aby ruch zachodził w stawie ramiennym
Funkcja podporowa:
Ćw. chodzenie na czworakach. Np. zachęcanie do podejścia do zabawki, do mamy, do terapeuty.
Ćw. leżenie na brzuchu na wałku. Chora ręka podpiera dla równowagi a zdrową dziecko sięga po zabawkę.
Ćw. leżenie na brzuchu na piłce. Podpieranie. Ewentualnie chodzenie w przód.
Ćw. z wykorzystaniem odruchu „spadochroniarza” (fizjologicznie występuje w 6 miesiącu).
Ćw. leżenie na plecach między nogami terapeuty, kkg w bok. Przerzucamy kończyny raz na jedną raz na drugą.
Ćwiczenia zwiększające ruchomość
Ćw. w klęku podpartym. Siad na piętach, ręce nie odrywają się od podłoża.
Ćw. klęk podparty na łokciach. Ruchy w przód, tył i na boki oraz krążenia.
Ćwiczenia wzmacniające mięśnie.
Ćw. stanie w rozkroku. Ręce razem. Krążenia ramionami w obie strony. Wznos kkg i opust. Zginanie w łokciach i dotykanie rękoma do jednego i drugiego barku. (do P barku dotyka pow. grzbietowa L ręki i odwrotnie, później do P barku dotyka P ręka pow. grzbietową i odwrotnie)
Ćw. krążenie barków
Ćw. skrętoskłony
Ćw. zgięcia i wyprosty ( w stawie ramiennym i później w łokciu) w skłonie.
Ćw. slalom między piłkami na czworaka.
Ćw. turlanie z kkg w górze
Ćw. wznoszenia kg z rotacją zewn. Przy stabilizacji łopatki.
Operacje:
W obrębie stawu ramiennego- usuwania przykurczu w rotacji wew. i ograniczeniu odwiedzenia. Oraz wzmocnienie rot. zew. przez przeniesienie m najszerszego grzbietu i obłego większego na boczną powierzchnię ramienia. Brak zgięcia w łokciu można przywrócić przez przeniesienie trójgłowego na dwugłowy.
Przy porażeniu czynności nadgarstka i palców leczenie operacyjne jest trudne często niemożliwe.
Schemat postępowania:
Poród- uszkodzenie kończyny górnej
Ocena radiologiczna
1 miesiąc - ocena neurologiczna
Ocena fizjoterapeutyczna powtarzana co miesiąc
Fizjoterapia
Brak znaczącej poprawy:
- 3- 4 mies. TK, mielogram
- 3-9 mies. – leczenie operacyjne
Fizjoterapia pooperacyjna
Znacząca poprawa
Dalsza poprawa
fizjoterapia
dziubusek30