(oznaczenie pracownika) (miejscowość i data)
Do
(oznaczenie pracodawcy)
1. W celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem
(imię i nazwisko dziecka oraz data jego urodzenia)
składam wniosek o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze
od dnia do dnia
2. Informuję, że dotychczas nie korzystałam/korzystałam* z urlopu wychowawczego na wymienione dziecko przez okres
3. Oświadczam, że nie posiadam innych tytułów do ubezpieczeń w tym okresie oraz że nie posiadam ustalonego prawa do emerytury i renty.
4. Do niniejszego wniosku załączam oświadczenie ojca dziecka o nie korzystaniu z urlopu wychowawczego.
................................
(podpis pracownika)
* niepotrzebne skreślić
Wzór pochodzi z Portalu Ekspertkadrowy.pl
nikiikaka