Imię i nazwisko ucznia ……………………………………………….…………………………
Klasa…………………………………wiek…………………………………………….……….
Wychowawca………………………………………………………………………...…………
Nr orzeczenia…………………………………………
Źródło informacji
Rozpoznanie[1]
Potrzeby ucznia
Orzeczenia i opinie
Nauczyciele
Rodzice
Lekarze i specjaliści pracujący z dzieckiem, dokumentacja medyczna
Inni specjaliści pracujący z dzieckiem
Badania specjalistyczne
prowadzone w szkole
Dokumentacja prowadzona przez wychowawcę klasy
Wielospecjalistyczna ocena poziomu funkcjonowania ucznia
Data
Podpisy członków Zespołu Podpis rodziców
1
Pracownia Specjalnych Potrzeb Edukacyjnych ORE
[1] Z uwzględnieniem aspektów opisanych na str. 39-40 w ramce „Rozpoznanie powinno dotyczyć”
rbelczyk