IIb-05.doc

........................................

       (pieczęć pracodawcy)

Akta w sprawie wypadku przy pracy/zrównanego z wypadkiem przy pracy*

(strona tytułowa)

Nr rejestru:......................................../.......................................

..................................................................................................

                               (imię i nazwisko poszkodowanego)

1.      Data i miejsce wypadku:.........................................................................................................

2.      Data zgłoszenia wypadku:......................................................................................................

3.      Data zakończenia postępowania.............................................................................................

4.      Skutki wypadku:.....................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5.      Zwolnienie lekarskie: od dnia...................................................... r. do dnia....................... r.

6.      Data wysłania dokumentacji do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych:..................................r.

Inspektorat ZUS w:.................................................................................................................

(adres)

7.      Data wysłania statystycznej karty wypadku przy pracy do WUS:......................................r.

                ................................................................................

                                                                                                                                                      (data i podpis pracownika służby bhp)

  wstawić znak X w odpowiednią rubrykę

1

Szkolenia bhp w firmie©