Informacje świadka wypadku przy pracy
w dniu........................................................................................................................................................................,
w miejscu....................................................................................................................................................................
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Imię (imiona) i nazwisko.............................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia................................................... PESEL..............................................................................
Miejsce zamieszkania (adres korespondencyjny).......................................................................................................
Miejsce zatrudnienia (nazwa i adres zakładu pracy)................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................
Stanowisko pracy lub jej rodzaj..................................................................................................................................
Nazwa i numer dokumentu (przez kogo wydany), na podstawie którego ustalono tożsamość..................................
Stosunek do poszkodowanego.....................................................................................................................................
Informuje
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(data i podpis świadka)
Omówienie poprawek i uzupełnień
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Zespół przyjmujący informacje*
(miejscowość i data)
(podpisy członków zespołu)
* – nie dotyczy dokumentu samodzielnie sporządzonego przez świadka
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Szkolenia bhp w firmie©
zakbhpdg