,, Żaden uraz głowy nie jest tak łagodny, aby go całkowicie lekceważyć, ani żaden tak ciężki, aby tracić wszelką nadzieję,,
Hipokrates
,,Pielęgnacja pacjenta po urazie mózgowo – czaszkowym,,
Mikołajczyk Justyna
Pielęgniarstwo III rok
Grupa VI
Semestr V
Urazy głowy najczęściej towarzyszą obrażeniom głowy , które dotyczą młodych ludzi ( średnia wieku 38 lat) uczestniczących w wypadkach komunikacyjnych. Liczba ta dotyczy głównie mężczyzn, bo ok. 85%.
Urazy lekkie stanowią większość wśród urazów czaszkowo-mózgowych. Można zaobserwować , że w przypadku tego rodzaju urazów obserwujemy między innymi zaburzenia : psychiczne, społeczne, poznawcze, (zab. czynności wyższych). Urazy poważne i ciężkie stanowią ok. 10%, , które po okresie intensywnej terapii wymagają długoterminowej hospitalizacji i rehabilitacji. Urazy tej grupy stanowią jedną z częstych przyczyn zgonów.[1]
A: Uraz zamknięty czaszki bez uszkodzenia mózgu - trauma capitis sine laesione cerebi – uraz ten charakteryzuje obrażenie powłok zewnętrznych, które leczone są w ambulatoriach chirurgicznych. Następstwem urazu zamkniętego jest utrata przytomności. Pacjent wymaga ciągłego dozoru pielęgniarskiego i lekarskiego. Stan pacjenta należy odnotowywać na karcie gorączkowej z uwzględnieniem : stanu świadomości lub reaktywności na bodźce , ciśnienia tętniczego, krwi częstości tętna, oddechów, temperatury i szerokości źrenic. Stan pacjenta zaczynamy odnotowywać początkowo co h, stopniowo rzadziej, o ile stan chorego się poprawia. Podstawowe parametry życiowe są ważnym czynnikiem rozpoznawczym zagrażających powikłań pourazowych wewnątrzczaszkowych.
Obraz kliniczny – zależnie od siły, kierunku i rodzaju urazu stwierdza się otarcie naskórka lub głębsze zranienia. Chory odczuwa ból w miejscu uszkodzenia, nie traci w momencie urazu przytomności i pamięta przebieg zdarzenia. Występuje bladość powłok skórnych, niewielkie i przemijające zaburzenia tętna, które są następstwem emocji związanych z wypadkiem. Jeśli pojawią się wymioty i zawroty głowy, należy podejrzewać jednoczesne wstrząśnienie błędnika. Badanie neurologiczne nie stwierdza żadnych zmian ogniskowych.
B : wstrząśnienie mózgu – commotio cerebi – inaczej określa się przejściowe pourazowe zaburzenia czynności mózgu, zwłaszcza pnia, bez widocznych zmian anatomicznych – wstrząśnienie ma charakter umowny.
Obraz kliniczny – głównym objawem jest utrata przytomności, w okresie nieprzytomności pacjent jest blady, stwierdza się brak odruchów i wiotkość kończyn, spadek ciśnienia tętniczego. Po kilku, kilkunastu minutach świadomość powraca, często pojawiają się wymioty, bóle i zawroty głowy. Chory ma niepamięć wsteczną. Badanie neurologiczne nie wykazuje objawów oponowych ani ogniskowych.
Zależnie od czasu trwania utraty przytomności rozróżnia się stopnie ciężkości
wstrząśnienia mózgu :
1. pierwszy stopień – wstrząśnienie lekkie, utrata przytomności do 15 min, niepamięć po urazie do jednej godziny
2. drugi stopień – wstrząśnie średnie, utrata przytomności do 1 godziny, niepamięć pourazowa poniżej 24 godzin
3. trzeci stopień – wstrząśnienie ciężkie, utrata przytomności do 6 godzin, niepamięć pourazowa powyżej 24 godz.[2]
C : stłuczenie mózgu – contusio cerebi - następuje uszkodzenie tkanki mózgowej w postaci jej zranienia, drobnych i większych krwawień oraz innych zmian.
Obraz kliniczny – charakteryzuje się długotrwałą utratą przytomności, a jeżeli stłuczenie dotyczy pnia mózgu -chory jest głęboko nieprzytomny , i przy niepomyślnym przebiegu przytomności już nie odzyskuje . wśród objawów dominują objawy ogniskowe : niedowład, zaburzenia mowy, ataksja, nieraz tylko objawów piramidowych. Pod wpływem obrzęku mózgu pojawia się wzmożone ciśnienie śródczaszkowe. W płynie mózgowo – rdzeniowym pojawia się krew lub może być ksantochromiczny , nie wykazuje żadnych zmian. Szczególnie niebezpieczne są stłuczenia pnia mózgu. Pacjent jest w stanie głębokiej nieprzytomności. Stwierdza się ciężkie zaburzenia regulacji autonomicznej, oddechu, krążenia, występuje hipertermia oraz sztywność odmóżdżeniowa.
D : pourazowy obrzęk mózgu – oedema cerebi posttraumaticum – każdemu urazowi i stłuczeniu towarzyszy miejscowy obrzęk mózgu, który pojawia się w 2 lub 3 dobie po urazie.
Obraz kliniczny – dominują bóle głowy, wymioty, apatia, senność, zwolnienie tętna. Obrzęk mózgu uogólniony jest następstwem niedotlenienia w wyniku upośledzenia drożności dróg oddechowych oraz porażenia autoregulacji naczyniowej. Obrzęk prowadzi do wzmożenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego, które powoduje dalsze zaburzenia w krążeniu mózgowym . obrzęk szybko narastający jest częstą przyczyną zgonu.
Krwiaki przymózgowe
Krwiak nadtwardówkowy-zewnątrztwardówkowy :
Powstaje w wyniku gromadzenia się krwi w przestrzeni nadoponowej, w skutek uszkodzenia tętnicy oponowej środkowej. Jest powikłaniem ciężkich urazów czaszki – złamanie kości czaszki . Ze względu na tętniczy charakter krwotoku przebieg choroby jest zazwyczaj ostry lub podostry.
Obraz kliniczny – po ustąpieniu wstrząsu mózgu świadomość powraca i przez kilka godzin stan chorego nie budzi niepokoju. Po tym okresie lucidum intervalum , pojawiają się bóle głowy i zaburzenia świadomości, objawy ogniskowe – ośrodkowy niedowład n.VII oraz niedowład kończyny górnej ,a potem również dolnej. Pacjent umiera jeśli nie zostanie poddany zabiegowi operacyjnemu z powodu ucisku pnia mózgu.
Krwiak podtwardówkowy :
W wyniku nagromadzenia krwi żylnej między oponą twardą a pajęczynówką powstaje krwiak , a źródłem krwawienia są naczynia stłuczonej powierzchni mózgu lub żyły.
Obraz kliniczny – rozróżnia się krwiak ostry lub przewlekły. W krwiaku ostrym obserwujemy takie same objawy jak w krwiaku nadtwardówkowym . Krwiak przewlekły rozwija się powoli , w kilka dni, tygodni, nawet miesięcy po wypadku - ta postać częściej rozwija się u osób starszych, sam uraz może być nieznaczny. Na początku pojawia się ból głowy, rozlany, tępy, stopniowo nasilający się. Wkrótce pojawiają się takie objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego jak : wymioty, zwolnienie tętna, niekiedy tarcza zastoinowa. Pacjent jest senny, z czasem pojawiają się głębsze zaburzenia świadomości, które dominują w obrazie klinicznym nad objawami ogniskowymi – ośrodkowy niedowład połowiczy z przewagą zajęcia kończyny górnej, rozszerzenie źrenicy po stronie krwiaka. Czasem można również można stwierdzić objawy oponowe.[3]
Objawy , które świadczą o obecności krwiaka to :
· nierówność źrenic – szeroka źrenica po stronie krwiaka
· zbaczanie gałek ocznych - ,, patrzą na krwiak,,
· porażenie kończyny po stronie przeciwnej
· niesymetryczność odruchów kończyn
Przebieg rozwoju krwiaka to :
· uraz – krótka utrata przytomności, odzyskanie jej po kilku minutach
· dobre samopoczucie, tzw. ,,jasna przerwa,,
· po kilku godzinach występują objawy ucisku mózgu( silne bóle głowy, wymioty, utrata świadomości)
W razie braku pomocy może nastąpić zgon.[4]
Objawy patologiczne wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego:
1. bóle głowy i towarzyszące wymioty
2. zaburzenia przytomności
3. zaburzenia wegetatywne (podwyższenie RR, bradykardia, zakłócenie oddechu, hipertermia)
4. objawy ogniskowe ( niedowład nerwu VII, jednostronne rozszerzenie źrenicy, wzmożenie odruchów głębokich)
Skala śpiączki Glasgow, pozwalająca określić reaktywność pacjenta, służy do oceny stopnia ciężkości urazu .
Powikłania urazów czaszkowo- mózgowych :
· wodogłowie pourazowe
· padaczka pourazowa
· zakażenia, np. zapalenie kości czaszki[5]
Badania diagnostyczne :
1. RTG czaszki - zdjęcie przeglądowe w rzucie przednio – tylnym(AP) oraz bocznym
2. tomografia komputerowa – metoda z wyboru w diagnostyce urazów czaszkowo – mózgowych
3. rezonans magnetyczny - ma zastosowanie w dokładnym obrazowaniu stłuczeń mózgu i małych krwiaków
4. elektroencefalografia – diagnostyka zaburzeń przytomności, bóle głowy
5. nakłucie lędźwiowe – w celu pobrania analizy płynu mózgowo -rdzeniowego [6]
pourazowy zespół podmiotowy – po przebyciu wstrząśnienia mózgu , nawet po urazach czaszki bez ewidentnych cech wstrząśnienia, dolegliwości chorobowe nie ustępują. Dominują objawy tj.: bóle i zawroty głowy, drażliwość, bezsenność, przypominające nerwicę neurasteniczną
encefalopatia pourazowa – ciężkie urazy czaszkowo –mózgowe powodują trwałe uszkodzenie tkanki mózgowej[7]
Opieka pielęgniarska nad chorym po urazie mózgowo- czaszkowym:
1. zmniejszenie ryzyka stanu zagrożenia życia przez wczesne wykrycie objawów patologicznych, polegające na : ułożeniu pacjenta w pozycji płaskiej pod kątem 30º
· wnikliwa obserwacja, pomiar i zapisywanie podstawowych parametrów życiowych ( ciśnienie tętnicze krwi, temp. ciała , częstość oddechów, stan świadomości, wygląd źrenic)
· obserwacja w kierunku patologicznego wycieku płynu mózgowo –rdzeniowego
· obserwacja w kierunku objawów neurologicznych ( napad drgawek, porażenia świadczące o ogniskowym uszkodzeniu mózgu)
2. zmniejszenie ryzyka powikłań przez wczesne wykrycie nasilonych objawów wstrząśnienia mózgu
· leczenie spoczynkowe
· systematyczne monitorowanie stanu świadomości
· zniwelowanie niepokoju
· zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa
· w przypadku bólów i zawrotów głowy zapewnienie bezpieczeństwa przez wyjaśnienie pozostania w łóżku
· podanie środków p/bólowych na zlecenie lekarza
· zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa oraz złagodzenie objawów w przypadku wystąpienia nudności i wymiotów
3. zmniejszenie ryzyka powikłań przez wczesne wykrycie objawów ciśnienia śródczaszkowego
· ułożenie w pozycji płaskiej obserwacja w kierunku objawów patologicznych
· monitorowanie stanu pacjenta
· podanie na zlecenie leków p/obrzękowych-( 20% Mannitol, Furosemid)
· prowadzenie bilansu płynów
· pobranie krwi na osmolarność, stężenie elektrolitów, hematokrytu, glukozy z kartą zleceń lekarskich
· wykonywanie badania gazometrycznego
· zastosowanie okładu chłodzącego na okolice czołowe
4. wczesne wykrycie objawów krwiaka i stanu zagrożenia życia w celu podjęcia właściwego sposobu leczenia
· konieczność leżenia w łóżku z uniesioną głową pod kątem 30º
· prowadzenie karty obserwacji
· monitorowanie stanu świadomości i czynności wegetatywnych w kierunku narastania ciśnienia śródczaszkowego oraz obserwacja pacjenta w kierunku objawów świadczących o obecności krwiaka
· przygotowanie i podanie drogą dożylną środków p/obrzękowych(diuretycznych)
· prowadzenie karty bilansu wodno-elektrolitowego
· umożliwienie pacjentowi kontaktu z lekarzem w celu wyjaśnienia zabiegu operacyjnego
· przygotowanie fizyczne do zabiegu operacyjnego( oczyszczenie przewodu pokarmowego, ogolenie głowy)
· monitorowanie stanu przytomności i czynności życiowych po operacji oraz wykonanie działań leczniczo- pielęgnacyjnych
5. ryzyko wystąpienia powikłań z powodu nasilonych objawów patologicznych towarzyszących złamaniom podstawy czaszki w celu wczesnego wykrycia objawów świadczących o powikłaniach
· obserwacja w kierunku wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa(do jamy nosowo-gardłowej), z ucha :w kierunku zaburzeń słuchu
· obserwacja i ocena stanu narządu wzroku
· wyjaśnienie patomechanizmu powstania krwiaków
· zastosowanie okładów chłodzących na okolice oczodołów oraz wyrostka sutkowego
· wyjaśnienie powodu wystąpienia zaburzeń powonienia oraz ewentualnych zmian psychicznych
· wyjaśnienie konieczności zastosowania leczenia spoczynkowego (leżenie w łóżku)
· zastosowanie środków p/bólowych zgodnie ze zleceniem
· zapewnienie choremu pomocy przy samodzielnej pielęgnacji pooperacyjnej (towarzyszenie przy zmianie pozycji w łóżku, nadzorowanie gimnastyki oddechowej i ćwiczeń ruchowych, uczestniczenie w pionizacji chorego, pomoc w wykonywaniu toalety ciała, zapewnienie spokoju i ciszy )
6. ryzyko wystąpienia zapalenia opon mózgowych i mózgu z powodu płynotoku nosowego i usznego w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zapalenia mózgowo-rdzeniowych i mózgu
· wyjaśnienie pacjentowi konieczności zastosowania pozycji leżącej z odchyloną głową lub półsiedzącej w celu zapewnienia drożności dróg oddechowych przy płynotoku nosowym
· współudział w zastosowaniu profilaktyki antybiotykoterapii zgodnie ze zleceniem lekarza
· zapewnienie pacjentowi sali o wysokim reżimie higieniczno-sanitarnym oraz izolacja pacjenta od dodatkowych źródeł infekcji
· wyjaśnienie choremu możliwości wystąpienia infekcji i nauczenie go zasad samopielęgnacji:
· utrzymanie higieny ciała i bielizny
· unikanie czynników nasilających wyciek wydzieliny(pochylanie do przodu, kichanie)
· zapewnienie odpływu płynu na zewnątrz przewodów nosowych lub usznych (przykładanie jałowych gazików , nie tamponowanie)
· obserwacja ilości i barwy wyciekającego płynu oraz objawów towarzyszących: bóle i zawroty głowy wynikający z podciśnienia śródczaszkowego
· zapewnienie bezpieczeństwa
7. możliwość wystąpienia zaburzeń metabolizmu i homeostazy ustroju z powodu ucisku lub przemieszczenia pnia mózgu i zaburzeń regulacji czynności wegetatywnych w celu wczesnego rozpoznania objawów
- kontrola temperatury ciała i dokumentacja wyniku
- obniżenie gorączki
- zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu sali
- ocena stanu odżywienia pacjenta, stanu nawodnienia organizmu
- uzupełnienie zaburzeń wodno-elektrolitowych
- prowadzenie karty bilansów
- wykonanie zabiegów higienicznych
8. brak możliwości samodzielniej pielęgnacji w wyniku ograniczonych możliwości fizycznych i psychicznych w celu zapewnieniu choremu potrzeb oraz zapobieganie powikłaniom
- systematyczne monitorowanie stanu przytomności oraz podstawowych czynności zgodnie z procedurą
- układanie chorego w pozycji fizjologicznej oraz zastosowanie udogodnień zmniejszających napięcie mięśniowe
- wykonanie zabiegów higienicznych oraz działań p/odleżynowych
- współudział w stosowaniu zabiegów fizjoterapeutycznych- we współpracy z fizjoterapeutą- poprawiających wentylację płuc
- współudział w wykonywaniu ćwiczeń usprawniających ( biernych i czynnych- w zależności od stanu pacjenta)
- zastosowanie działań profilaktycznych zapobiegających wystąpieniu powikłań zakrzepowo-zatorowych
- nadzorowanie funkcji wydzielniczych ustroju (regulacja wypróżnień)
- podtrzymywanie i zachęcanie do kontaktu werbalnego i udzielanie odpowiedzi na zadawane pytania oraz zastosowanie pozawerbalnych sposobów komunikowania się
- informowanie pacjenta o wszystkich planowanych czynnościach, a także o pozytywnych , bieżących wydarzeniach dnia
- zastosowanie metody pozytywnych wzmocnień, sugerujących pacjentowi stopniową poprawę jego stanu zdrowia
- zachęcanie rodziny do częstego kontaktu z chorym, okazanie serdeczności i zrozumienia
9. lęk pacjenta przed następstwami urazu czaszkowo-mózgowego po leczeniu szpitalnym. Celem pielęgniarki w tym problemie jest obniżenie lęku, zapewnienie bezpieczeństwa choremu
- informowanie pacjenta i rodziny o konieczności okresowych kontroli lekarskich i zgłaszaniu wszystkich niepokojących objawów występujących po hospitalizacji
- poinformowanie chorego i jego rodziny o możliwości wystąpienia następstw po urazie czaszkowo-mózgowym: p...
dariok114