miejscowość i data
imię i nazwisko
adres
Prezes
Sądu Rejonowego
Sygn. akt
Na podstawie art. 78 § 1 k. p. k. wnoszę o wyznaczenie dla mnie obrońcy z urzędu w sprawie o czyn określony w
art.
(sygn. akt
), która będzie rozpoznawana przez Sąd Rejonowy
w
Załączniki:
bobek781