TPiPP wykład 27.10.2011.doc

TPiPP, wykład 27.10.2011

CIĘCIE CESARSKIE

CC, jako operacja położnicza ma na celu ukończenie ciąży lub porodu, gdy dalsze oczekiwanie na ich naturalne zakończenie może łączyć się ze znacznym niebezpieczeństwem dla matki i dziecka.

WSKAZANIA DO WYKONANIA CIĘCIA CERSARSKIEGO

Wskazania wg kryterium prewencji powikłań :

Wskazania wg kryterium stopnia pilności operacji :

1.Wskazania elektywne (planowe)

- nieprawidłowe położenie płodu

- niewspółmierność płodowo–miednicza (wady anatomiczne miednicy, makrosomia od 4500g , duży płód w cukrzycy od 4250g),

- cienka blizna macicy (poniżej < 2mm)

- wszystkie wskazania pozapołożnicze (neurologiczne, okulistyczne, ortopedyczne, hematologiczne, kardiologiczne, psychiatryczne, inne )

2.Wskazania pilne

- wysokie proste stanie główki,

- nieprawidłowe położenie płodu przy trwającej czynności skurczowej,

- dystocja szyjkowa,

- stan przedrzucawkowy,

- poród przedwczesny płodu rokującego na przeżycie i prawidłowy rozwój, dla którego poród drogami rodnymi stanowi poważne ryzyko uszkodzenia lub śmierci

3.Wskazania naglące

Nieprawidłowości w zapisie KTG

- powtarzające się epizody bradykardii 

- deceleracje późne lub zmienne przy nieefektywnej czynności skurczowej, nie zapewniającej prawidłowy postęp porodu,

- głęboka bradykardia płodu nie reagująca na leczenie zachowawcze,

- zagrażająca rzucawka

4.Wskazania nagłe (natychmiastowe)

- wypadnięcie pępowiny,

- podejrzenie krwotoku wewnętrznego spowodowanego, pęknięciem macicy,

- przedwczesne oddzielenie łożyska,

- rzucawka,

- stan przedrzucawkowy,

- ciężka bradykardia płodu

Wskazania pozapołożnicze:

          Wskazania kardiologiczne

W zależności od stopnia niewydolności krążenia. Obejmują schorzenia powodujące III i IV stopień niewydolności krążenia w skali NYHA.

Stopień I i II w skali NYHA nie stanowi wskazań do cięcia cesarskiego.

          Wskazania pulmonologiczne

Określa się najczęściej w trakcie porodu analizując gazometrię i stopień niewydolności oddechowej objawiający się hiperwentylacją z towarzyszącą hipokapnią, spadkiem saturacji i zaburzeniami pH

·        Wskazania okulistyczne

Najczęstsze dotąd pozapołożnicze wskazanie do cięcia cesarskiego - często nadużywane .

W przypadkach wątpliwych należy weryfikować tego typu wskazania podczas pobytu pacjentki w oddziale.Wskazania do operacji cięcia cesarskiego w przypadku  schorzeń narządu wzroku obejmują obecnie wyłącznie:

- zaawansowane retinopatie,

- odwarstwienie siatkówki

Retinopatia cukrzycowa

Dotychczas nie udowodniono wpływu porodu siłami natury na postęp retinopatii cukrzycowej

Według Romaniuk i wsp. uważa się, że stan naczyń siatkówki w nadciśnieniu tętniczym jest taki sam jak stan naczyń łożyska. Po kilku miesiącach od porodu siatkówka oraz ciałko szkliste odzyskują stan sprzed ciąży.

Rzekomy guz mózgu

Podwyższone ciśnienie śródczaszkowe z towarzyszącym obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego oraz bólami głowy bez obecności procesu rozrostowego i innych zaburzeń OUN. Uważa się, że cięcie cesarskie powinno być wykonywane tylko w ciężkich postaciach tego zespołu

Krótkowzroczność

W drugim okresie porodu w mechanizmie Valsalvy dochodzi do zaburzeń ciśnienia wewnątrzgałkowego, przekrwienia naczyniówki. Krwotoki siatkówkowe zdarzają się częściej u położnic z wysoką krótkowzrocznością (kilkanaście – kilkadziesiąt dptr.). Na podstawie przeglądu piśmiennictwa stwierdza się, iż nie występuje progresja zmian siatkówki po porodzie siłami natury. Zmiany degeneracyjne siatkówki predysponujące do odwarstwienia siatkówki - zwyrodnienie „kraciaste” siatkówki.Należy rozważyć zabezpieczającą profilaktyczną fotokoagulację (laseroterapię) przed porodem.

·  Wskazania ortopedyczne

W zasadzie pokrywają się z patologią położniczą w obrębie miednicy.

- ponadto: wrodzone wady kręgosłupa

- stan po urazach wielonarządowych

          Wskazania neurologiczne

Niemal wyłącznie: krwawienia domózgowe oraz guz mózgu.

·                                  Wskazania psychologiczne

Są rzadkimi, ale jednymi z bardziej kontrowersyjnych wskazań pozapołożniczych.

Najczęściej w uzasadnieniu wskazuje się na brak akceptacji porodu siłami natury i nastawienie lękowe do porodu. Wiele tego typu wskazań należy traktować krytycznie oraz rozważać je jako wskazania czasowe, które mogą podlegać weryfikacji w czasie skutecznej psychoterapii i farmakoterapii oraz nabywania wiedzy o porodzie w szkole rodzenia

Wskazania do cięcia cesarskiego w ciąży wielopłodowej:

Poród w ciąży wielopłodowej, niezależnie od stopnia poziomu opieki prenatalnej, stanowi dla płodów zagrożenie, znacznie wyższe od stwierdzanego w porodzie jednopłodowym.

Powikłania w przebiegu porodu następującego po ciąży wielopłodowej występują częściej niż podczas porodu pojedynczego płodu, niektóre z nich są specyficzne dla porodu po ciąży wielopłodowej.

1.Wskazania elektywne:

          pierwszy płód w położeniu miednicowym (20%),

- obecność drugiego płodu może wpływać na stopień przygięcia główki pierwszego,

- możliwość zakleszczenia bliźniąt (1:88 porodów).

          ciąża < 32 tygodni

          płód drugi większy od pierwszego >25%,

          ciąża bliźniacza jednoowodniowa (cięcie cesarskie w 32 - 34 tyg.),

          bliźnięta nierozdzielone (cięcie cesarskie w 36 – 38 tygodniu ciąży sposobem klasycznym, w celu zapewnienia wystarczającej ilości miejsca dla przeprowadzenia bardzo skomplikowanych niekiedy rękoczynów),

          zgon wewnątrzmaciczny pierwszego płodu w III trymestrze ciąży,

          brak odpowiedniego przygotowania dróg rodnych dla porodu drugiego płodu;

          zakleszczenie bliźniąt (częstość 1:16);

          inne wskazania matczyne i płodowe (np. łożysko przodujące);

          ciąże trojacze i o wyższej krotności

2. Wskazania względne:

          ciąża bliźniacza jednokosmówkowa dwuowodniowa

          stan po cięciu cesarskim;

          pierworódka: płód pierwszy w położeniu główkowym, drugi w niegłówkowym

3. Wskazania nagłe:

          zakleszczenia płodów w miednicy dużej (cięcie cesarskie sposobem klasycznym);

          po wykonaniu manewru Zavanelliego;

          położenie miednicowo-miednicowe, z urodzonymi na zewnątrz kończynami dolnymi obu płodów i zahamowaniem dalszego postępu porodu (nawet w przypadkach gdy oba płody są martwe).

Cięcie cesarskie na drugim płodzie po porodzie pochwowym pierwszego:

Częstość: 3,5% - 9,5%.

Wyższa częstość w przypadkach, gdy drugi płód jest w położeniu niegłówkowym (2 x częściej), przerwa między porodem pierwszego i drugiego płodu wynosi > 60 min (8 x częściej) drugi płód większy niż pierwszy o więcej niż 500g (2 x częściej).

Wskazania:

          położenie poprzeczne drugiego płodu,

          niedotlenienie wewnątrzmaciczne drugiego płodu,

          wypadnięcie pępowiny drugiego płodu,

          przedwczesne oddzielenie łożyska,

          przedłużająca się (> 60min) przerwa pomiędzy porodami bliźniąt,

          nieudana próba obrotu zewnętrznego lub wewnętrznego na drugim płodzie,

          brak doświadczenia położnika w prowadzeniu porodu w położeniu niegłówkowym

Powikłania:

wzrost odsetka infekcji w połogu, powikłań anestezjologicznych oraz dłuższy pobyt w szpitalu. Decyzja o cięciu cesarskim na drugim płodzie powinna być szybka. Jej odraczanie może prowadzić do zgonu i poważnych urazów śródporodowych u noworodka .

Wskazania do cięcia cesarskiego w położeniu płodu podłużnym miednicowym:

          przypuszczalna masa płodu (EFW) > 3,75kg,

          poród przedwczesny (< 34 tygodni) lub płód z masą ciała < 2000g.

          ułożenie stópkowe lub kolankowe, (położenie miednicowe niezupełne) osłabienie akcji skurczowej macicy, większe prawdopodobieństwo wypadnięcia pępowiny wypadnięcia stópek płodu przy niecałkowitym rozwarciu szyjki macicy,

          nadmiernie wyprostowana lub odgięta ku tyłowi główka płodu (USG),

          zwężona miednica matki,

          niektóre wady płodu,

          powikłania ciąży: nadciśnienie indukowane ciążą, cukrzyca u matki, łożysko przodujące, przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego > 12 godzin, ciąża po terminie, zahamowanie wzrastania wewnątrzmacicznego płodu (JUGR), niewydolność łożyska,

          położenie miednicowe I płodu w ciąży bliźniaczej

RODZAJE CIĘĆ CESARSKICH

          cięcie cesarskie przezotrzewnowe, poprzeczne w cieśni macicy w dolnym odcinku z otwarcia jamy brzusznej sposobem Pfannenstiela,

          cięcie cesarskie metodą Misgav-Ladach jest operacją przezotrzewnową, w której preferowanym sposobem otwarcia jamy brzusznej jest schemat podany przez Joel-Cohena.

Rzadziej:

          cięcie klasyczne – nacięcie powłok podłużne (pośrodkowe) z pionowym nacięciem macicy w trzonie (metoda stosowana w przypadkach szczególnych, w których cięcie z dostępu Pfannenstiela jest nie wskazane

Wskazania do klasycznego cięcia cesarskiego to położenie poprzeczne zaniedbane, położenie poprzeczne grzbietowo – dolne, duży mięśniak w okolicy cieśni macicy, zrosty w dolnym odcinku, śmierć matki, łożysko przodujące z dużymi naczyniami w dolnym odcinku.

          cięcie cesarskie pozaotrzewnowe - przy zakażeniu wewnątrzmacicznym, metoda rzadziej stosowana

ZNIECZULENIE DO CIĘCIA CESARSKIEGO

Znieczulenie ogólne –stosuje się przy braku zgody kobiety na znieczulenie przewodowe w przypadkach zaburzeń krzepnięcia krwi i przy wyjątkowo pilnych wskazaniach : 

          Krótki czas (minuty) wprowadzenia pacjentki w pełną anestezję;

          Obecność leków (barbiturany, benzodiazepiny, środki zwiotczające, opioidy) wpływających depresyjnie na płód w krążeniu po 2-4 minutach od ich podania dożylnego (przy czym większe dawki opioidów zwykle podaje się dopiero po wydobyciu płodu) 3–5 minut do wydobycia płodu od momentu otwarcia powłok

          Wyłączenie negatywnych emocji pacjentki (lęk, płacz, pobudzenie);  

          Możliwość – pionizacji tuż po ustąpieniu narkozy (2–4 godziny);

          Przystawienie dziecka do piersi możliwe dopiero po kilku godzinach;

          Często nawet do kilku dni brak pokarmu;

          Brak kontaktu z dzieckiem, aż do pełnego wybudzenia po narkozie (2–4 godziny).

Znieczulenie kanałowe - preferowane do cięcia cesarskiego ze wskazań planowych:

          Dłuższy czas (kilka – kilkanaście minut) wprowadzenia w anestezję, związany z samym zabiegiem iniekcji lędźwiowej oraz charakterystyką działania leków znieczulających miejscowo;

          Brak wpływu depresyjnego, sedatywnego i narkotycznego na płód;

          Dłuższy czas do wydobycia płodu – spokojniejszy przebieg operacji;

Możliwość natychmiastowego przystawienia dziecka do piersi – po zakończeniu operacji;

          Możliwość kontakt matki z dzieckiem natychmiast po wydobyciu;

          Pełna świadomość matki w całym okresie okołooperacyjnym;

          Przeciwwskazana pionizacja przez 12–24  godziny od nakłucia opony twardej;

          Pełny powrót czucia i ruchu w kończynach dolnych dopiero po kilkunastu godzinach

POWIKŁANIA PO CIĘCIU CESARSKIM

1.Powikłania u matki

          krwotok,

          większa utrata krwi i konieczność transfuzji,

          powikłania zakrzepowo-zatorowe, w tym zatorowość płucna

          zgon (śmiertelność po cięciu cesarskim wg  różnych publikacji jest 3 – 10 krotnie wyższa niż w porodzie drogami natury, ryzyko zgonu 2-4 krotnie wyższe niż po porodzie drogami natury – 2,1/100 000, po elektywnym cięciu cesarskim 5,9 /100 000, po cięciu cesarskim ze wskazań nagłych 18,2 / 100 000,

          zapalenie błony śluzowej macicy,

          konieczność powtórnej hospitalizacji,

          ostra niewydolność nerek,

          nieprawidłowości dotyczące usadowienia łożyska w kolejnej ciąży (łożysko przodujące, przyrośnięte),

          powikłania śródoperacyjne:

- urazy narządów sąsiednich (pęcherza moczowego: 0,1-0,3%, jelit: 0,05%, moczowodów: 0,03-0,1%).

- zator płynem owodniowym,

- pęknięcie macicy,

- atonia macicy,

- okołoporodowe wycięcie macicy,

          powikłania anestezjologiczne:

- nieudana intubacja,

- regurgitacja treści pokarmowej do dróg oddechowych,

- bóle głowy,

- spadek ciśnienia tętniczego krwi

          zakażenia dróg moczowych,

          zaburzenia gojenia rany, zakażenia rany

...