Piszczek M. Dz którego.doc

Piszczek M. „Dziecko, którego rozwój emocjonalno- poznawczy nie przekracza pierwszego roku życia. Diagnoza, zasady terapii i ocena efektów zajęć.” Część druga.

2.1. Zasady konstruowania programów wspomagających rozwój DZ.
Wspólnym elementem dla wszystkich osób z głębokim UU jest utrata sprawności ośrodków mózgowych kierujących i koordynujących percepcją, poruszaniem się i integracją wszystkich pozostałych funkcji.
Zajęcia rewalidacyjno-wychowawcze z uczniem funkcjonującym na poziomie poznawczym nie przekraczającym 12m powinny obejmować:
-ćwiczenia stymulujące prawidłowy rozwój percepcji
- terapię integracji sensorycznej
-ćwiczenia wspomagające wypracowanie prawidłowej somatognozji

Opracowanie programów wymaga współpracy specjalistów, jest trudne. Bez uwzględnienia dodatkowych niepełnosprawności, schorzeń neurologicznych i somatycznych niemożliwe jest precyzyjne i ukierunkowane na cel postępowanie rewalidacyjno-wychowawcze.
Stosowanie stymulacji od podstaw jest szkodliwe, jeśli wchodzące w jej skład aktywności są rozbieżne z potrzebami i poziomem rozwoju ucznia (UCZ).

W praktyce wskutek licznych przeszkód stworzenie zespołu interdyscyplinarnego jest niemożliwe. Należy więc znaleźć inne sposoby scalenia i wykorzystania wyników badań diagnostycznych różnych specjalistów oraz ich wiedzy i umiejętności. Jeden ze sposobów to
PROWADZENIE ZESZTÓW, w którym NL zamieszcza  różne, skierowane do specjalistów pytania. Odpowiedzi może notować matka podczas wizyt u specjalistów lub po ich zakończeniu. Przykładowe pytanie: W jaki sposób karmić UCZ, u którego wyst. trudności w połykaniu pokarmów?

Inny sposób: prowadzenie przez szkołę DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, w której odnotowywane są uwagi i wskazówki specjalistów dot. pracy z UCZ.

Niezależnie od sposoby pozyskania inf. indywidualny program zajęć rewalidacyjno-wychowawczych powinien zawierać:
-diagnozę
-inf. o aktualnie przyjmowanych lekarstwach
-szczegółowe wskazania dot. pracy z UCZ (wynikające z przeprowadzonej diagnozy specjalistycznej)
-przeciwwskazania dot. prowadzenia określonego typu zajęć
-zalecenia opracowane przez logopedę, rehabilitanta (lub fizjoterapeutę), terapeutę SI; powinny uwzględniać ćwiczenia, które może przeprowadzać NL  (tylko bardzo nieliczne formy terapii osób z GNI może wykonywać wąskie grono specjalistów, większość jest możliwa do wykonania przez NLa)
Należy tu jednak pamiętać o tym, że:
1. Program prowadzonych zajęć rew-wych powinien być zawsze skonsultowany z rehabilitantem (fizjoterapeutą), jeśli przyczyną opóźnionego rozwoju ruchowego są zaburzenia w napięciu mięsni i nasilenie reakcji odruchowych. Ocena postępów w dziedzinie rozwoju ruchowego, wybranie właściwych pozycji podczas prowadzenia zajęć oraz wskazanie odpowiednich pomocy i sprzętu rehabilitacyjnego- również należy do rehabilitanta. 
2. Program powinien zawierać terapię SI, ponieważ u wszystkich DZci GNI wyst. opóźniona integracja odruchów (nie są one zintegrowane przez wyższy poziom CUN). Aktywności w terapii SI powinny być ustalone przez specjalistę mającego uprawnienia do SI. Realizować może NL, pod warunkiem konsultacji i superwizji prowadzonej przez specjalistę od SI.

Nadrzędnym celem tych zajęć powinna być próba umożliwienia UCZ z GNI kontaktu ze światem. Kontakt ten powinien przebiegać na warunkach UCZ, a jego pojawienie się jest w znacznym stopniu uzależnione od naszych wysiłków zw. z powiązaniem aktualnego poziomu percepcji UCZ z jego możliwościami działania.

Pojawienie się lub rozszerzenie interakcji UCZ z otoczeniem nie jest możliwe do osiągnięcia bez szczegółowej wiedzy dot.:
-sposobu odbioru świata przez UCZ (inf. o działaniu jego zmysłów+ jakiemu poziomowi rozwoju odpowiada w przybliżeniu ich funkcjonowanie)
-możliwości ruchowych UCZ (tylko czynności ruchowe pozwalają na odkrywanie nowych bodźców i ich kombinacji)
-integracji percepcji z ruchem

UCZ wycofa się z każdej interakcji, która wywoła u niego niepokój lub dyskomfort. Dobry program powinien więc zawierać tylko takie działania, którym jednocześnie towarzyszy dotyk, ruch, komunikacja i poczucie bezpieczeństwa.
WYKLUCZA to więc mechaniczną stymulację DZ, gdzie ważny jest tylko taki dobór bodźców, który uwzględnia ich optymalną częstotliwość, intensywność i czas trwania.

Wszystkie ćw. zawarte w programie powinny nawiązywać to schematu oddziaływań:
         poczucie bezpieczeństwa------------------------------------------------------------------------ socjalizacja

                                                               Zachowanie, poruszanie się
              poznanie --------------------------------------------------------------------------------------- odczuwanie

               komunikacja---------------------------------------------------------------------------świadomość ciała

Każdorazowe sprawdzanie, czy realizujemy wszystkie ogniwa, umożliwi kontrolę nad prawidłowym przebiegiem procesu rewalidacji. Pozwoli ocenić, czy zrobiliśmy wszystko, aby DZ było partnerem interakcji, a nie przedmiotem zabiegów i manipulacji.

Kolejny ważny cel: wzrost zachowań adaptacyjnych UCZ. Oznacza to zmianę całościowej organizacji zachowania UCZ, a nie usprawnianie poszczególnych funkcji- rozwija się przecież DZ, a nie jego funkcje.
Do powstania obrazu świata prowadzi długa droga, każdy musi skonstruować go sam- to, co widzimy, jest czymś innym niż to, na co patrzymy; 
Prawidłowa budowa oka nie gwarantuje prawidłowego spostrzegania- DZ musi nauczyć się patrzeć i widzieć, przechodząc przez kolejne etapy organizacji i reorganizacji początkowo globalnej percepcji świata (muszą się wykształcić ruchy chwytne, lokomocja itd.).
W pierwszych miesiącach życia DZ spostrzega nogami i rękoma osoby opiekuna, którą traktuje jako swoje „materialne i funkcjonalne przedłużenie”.
Poczucie skutecznej kontroli zachowania drugiego człowieka zawsze w ontogenezie wyprzedza kontrolowanie własnego działania (DZ najpierw uczy się wpływać na zachowanie dorosłego, później kontroluje swoje).

Reakcje wykonywane przez DZ podczas pierwszych interakcji pełnią przede wszystkim funkcję sygnalizacyjną, a dopiero później stają się wykonawcze, sprawcze. Płacz i gaworzenie również pełnią funkcję sygnalizacyjną.
Podczas interakcji z dorosłym powstają więc obrazy przedmiotów, umiejętności postępowania z nimi oraz pierwsze przedmiotowe i operacyjne znaczenia, praktyczne uogólnienia, „ręczne” pojęcia.

Pierwsze przejawy aktywności ruchowej DZ zwykle są komentowane przez dorosłych. Słowa, gesty i spojrzenia dorosłego są nie tylko akompaniamentem dla czynności, ale jeśli są zsynchronizowane z ruchami i czynnościami DZ tworzą wraz z przedmiotowym środowiskiem czynnik silnie strukturujący jego doświadczenie. Punktami węzłowymi są tu jednoczesne spotkania ruchu z przedmiotem i słowem. Dochodzi do oznaczenia ruchu i przedmiotu.

U podstaw spostrzegania leży więc całościowe, jednocześnie społeczne i przedmiotowe działanie. Dorosły od początku uczestniczy w budowaniu wewnętrznego świata DZ. Jest to szczególnie ważne w przypadku DZ głęboko NI, u których jednocześnie wyst. uszkodzenia zmysłów (wzroku i słuchu) i które mają opóźniony rozwój lokomocji, mowy, manipulacji.

Zbyt często próbujemy zbudować im świat, NARZUCIĆ im odbiór i interpretację doznań. Przez wzmocnienia behawioralne staramy się przyspieszyć występowanie ich reakcji na to, co wg nas jest ważne. Okazując frustrację i forsując siły DZ (pomijając jego sferę najbliższego rozwoju) łamiemy podstawową zasadę rozwoju- wspieranie uczenia się DZ (a nie nauczanie!), możemy też zaprzepaścić szansę porozumienia się.

Przed rozpoczęciem stymulacji należy sprawdzić:
1. Jaki ogólny poziom stymulacji jest odpowiedni dla DZ?
Podstawowym wyznacznikiem percepcji noworodka jest całkowita ilość energii dostającej się w danym momencie do jego ukł. nerwowego. W zależności od wyposażenia genetycznego, wieku i doświadczenia danego układu pewien poziom stymulacji jest dla niego optymalny. (Maurer)
Tego poziomu poszukuje noworodek. Jego zachowanie jest bardzo podobne do zachowania DZ urodzonego bez kory mózgowej. Nie występują u niego dowolne działania poddane kontroli kory mózgowej, lecz tylko nieprecyzyjne, odruchowe zachowania sterowane ze śródmózgowia. Wyłączenie zachowań (np. obracanie głowy w kierunku bodźca słuchowego) jest równoznaczne z zapadnięciem w sen.
Wśród noworodków i niemowląt są DZci niezdolne do odbioru więcej niż jednego bodźca w tej samej chwili. Jeśli zetkną się z więcej niż jednym bodźcem mogą zareagować napięciem mięśniowym, wyginaniem ciała w łuk, ulewaniem pokarmu, oddawaniem gazów i wypróżnieniem. Reakcje te wyst. mogą też u osób GNI, gdy jednocześnie mówimy do nich, kołyszemy, ...-.przeciążenie ukł. nerwowego.
Brazelton: „Jeśli ciało DZ napina się, a następnie rozluźnia, oznacza to, że niemowlę odczuwa zbyt silne bodźce z zewnątrz i próbuje się do nich dostosować. Poprzez wprowadzenie jednego tylko bodźca rodzice mogą stopniowo nauczyć niemowlę dostosowywania się do świata bez wyłączania się.”
Zaleca się RDZ strategię: „podchodź do DZ nic nie mówiąc. Nie patrz na jego twarz, gdy przytrzymujesz je za pośladki. Delikatnie dotykaj nóg, pozwól by musnęło palcami twoją rękę i dopiero wtedy spójrz DZ w twarz. Jeśli napina mięśnie i odwraca głowę, tzn. że działasz zbyt szybko. Odczekaj i zacznij od nowa. Gdy DZ pozwoli na siebie patrzeć odczekaj aż rozluźni mięśnie. Następnie zacznij cichutko gaworzyć. Jeśli się zaciekawi ustal rytm naprzemienny gaworzenia, aż się zmęczy i pokaże, że ma dość. Nie czuj się odrzucony. Zrozum, że twoje DZ jest wrażliwe, potrzebuje delikatnego traktowania. Kiedy przyzwyczai się do jednego, wprowadzaj nowe bodźce.”

2. Czy nie występują u niego synestezje?
SYNESTEZJA: doznania pochodzące z różnych zmysłów mieszają się w ukł. nerwowym; odbiór ten to synestezja
Występuje u noworodków i osób z poważnymi uszkodzeniami CUN. Niezwykle rzadko może wyst też u dorosłych, których funkcjonowanie poznawcze pod innymi względami nie odbiega od normy. Przyjmuje się, że źródłem synestezji są dodatkowe, skrzyżowane połączenia pomiędzy odrębnymi obszarami mózgu. Przyczyny ich powstania nie są znane (czynnik genetyczny- Ramachandran i Hubbard).
Na podstawie wiedzy o synestezji możemy wytłumaczyć wiele zachowań noworodka, np. dlaczego częściej śpi w ciągu dnia niż w nocy, dlaczego często płacze „bez powodu”.
Maurer: „Stymulacja może pochodzić z różnych źródeł, lecz ponieważ w ukł. nerwowym noworodka jego energia ulega wymieszaniu i zsumowaniu, umiarkowana stymulacja z wielu kanałów może zakumulować się wtedy w nadmiernej ilości, z którą ukł. nerwowy nie jest w stanie sobie poradzić. DZ zaczyna wtedy płakać- uspokoi go tylko spokój.”
Sytuacje mogą mieć miejsce gdy w pracy z GłNI stosujemu nawet niezbyt intensywne bodźce, ale w połączeniu z energią dochodzącą do ukł. nerwowego przez cały dzień- za dużo.

3. Czy nie reaguje na bodźce odruchem Moro?
Odruch Moro pojawia się w 9tyg po poczęciu, w chwili narodzin jest w pełni obecny, wygasa w 3-4m życia.
Może on zostać wzbudzony przez:
-nagłe, zaskakujące zdarzenie dowolnego typu
-stymulację błędnika wywołaną zmianą ułożenia głowy
-silne bodźce słuchowe (hałas)
-bodźce wzrokowe (nagły ruch, zmiana światła w polu widzenia DZ)
-bodźce dotykowe (ból, zmiana temperatury, niedelikatne obchodzenie się z DZ podczas pielęgnacji)

ODRUCH MORO to seria złożonych ruchów, które pojawiają się w odpowiedzi na nagłe, mogące stanowić zagrożenie bodźce. Nogi i ręce wyrzucane są na boki, częściowo sztywnieją, a potem są przywiedzione. Ruchowi kończyn towarzyszy odrzucenie głowy do tyłu i gwałtowny wdech, który jest przygotowaniem do mogącego ocalić życie krzyku.
Widoczne są dwie fazy ruchu:
-ruch od centrum do peryferii ciała: środek otwiera się, kończyny prostują, palce są rozwarte; DZ bierze głęboki wdech i na chwilę zatrzymuje się w takiej pozycji; traci stabilność i odczuwa dezorientację
-ruch od peryferii ciała do środka: kończyny zgięte, palce zaciśnięte w pięść, środek ciała zamknięty; przywiedzenie kończyn ułatwia wydech; ruch rąk i palców jest podobny do gestu obejmowania

Podczas odruchu moro wyst. następujące reakcje:
-natychmiastowe pobudzenie (aktywizujące tylne obszary mózgu i tłumiące działanie przednich partii; układ limbiczny przełącza się w stan „zagrożenia”, zanim kora mózgu ma czas znaleźć źródło zakłócenia i zastosować racjonalną reakcję)
-gwałtowny, głęboki wdech, częściowe naprężenie (zastygnięcie) kończyn, po których następuje wydech, a czasem również płacz lub inne oznaki gniewu
-hiperaktywizacja ukł. współczulnego (związana ze wzbudzeniem reakcji „walki i ucieczki”):
  a. wzrost wydzielania adrenaliny
  b. wzrost częstości oddychania, zwłaszcza w górnej części płuce (hiperwentylacja)
  c. przyspieszenie pulsu
  d. podwyższenie ciśnienia krwi
  e. zaczerwienienie skóry
Reakcją długoterminową jest źle rozwinięty odruch CO2 (powoduje spontaniczne oddychanie górną i dolną cz. Płuc)

Jeśli w 9tyg po poczęciu wskutek różnych anomalii zaburzony jest rozwój- utrwalają się reakcje unikania, a odruch Moro może się w pełni nie rozwinąć (czasami nawet brak).
Niewygaszenie odruchu po 4m życia powoduje m.in.:
-nadpobudliwość i nadmierną reaktywność na różnego rodzaju bodźce
-trudności w utrzymaniu równowagi i koordynacji, chorobę lokomocyjną
-nadwrażliwość na światło i/lub trudności z widzeniem w nocy
-nadwrażliwość na określone dźwięki, obniżenie zdolności różnicowania dźwięków i trudności w ignorowaniu dźwięków pochodzących z tła
-osłabienie nadnerczy (zbyt duże zużycie kortyzolu i adrenaliny prowadzi do obniżenia odporności na różne choroby oraz wzrasta tendencja co alergii)
-cukrzycę reaktywną
-niską wytrzymałość i zdolność do adaptacji
-złe wykształcenie odruchu CO2
-podwyższony tonus mięsni („zbroję mięśniową”)
-uogólniony niepokój i labilność emocjonalną

PRZEDSTAWIONE W TYM ROZ INF POZWOLĄ PODJĄĆ DECYZJĘ DOT. TEGO:
-jakie bodźce należy przynajmniej czasowo wyeliminować z programu wczesnego wspomagania rozwoju lub z programu zajęć rewalidacyjno-wychowawczych, ponieważ ich stosowanie wywołuje u DZ odruch Moro
-czy na początku pracy właściwą strategią będzie ograniczenie się do jednego tylko bodźca (Brazeltona propozycja)
-jakie bodźce i o jakiej intensywności możemy stosować w programie aby nie przeciążyć ukł. nerwowego syn estetyka

D. i CH. Maurer: „Synestezja powoduje zamieszanie w życiu noworodka, lecz zarazem upraszcza go. Sprawia, że noworodek postrzega świat nie jako uporządkowany zbiór oddzielnych przedmiotów, lecz jako pojedynczy, różnorodny zbiór wrażeń- gamę wyrażeń oddziałujących na każdą część jego ciała. Jej elementy są pomieszane. Noworodek nie jest świadom istnienia różnorodnych, oddzielnych, nie zmieniających się przedmiotów”.

2.2. Informacje o rodzinie, jej potrzebach oraz stosowanych przez nią sposobach radzenia sobie z nietypowymi zachowaniami DZ.

Zawarte są tu tylko te inf. o rodzinie, które są istotne dla realizacji programu zajęć z uczniem i stworzenie warunków zapewniających mu optymalny rozwój oraz zaspokojenie podstawowych potrzeb.
W uporządkowaniu inf. pomaga udzielenie odpowiedzi na następujące pytania:   pytania ze str. 82-83

Szczegółowa analiza odpowiedzi pozwoli zaplanować dalszą pracę pedagogiczną z rodziną ucznia. Ważne będzie wskazanie elementów, których zabrakło podczas dotychczasowej współpracy oraz ogólna ocena:
-stopnia zadowolenia rodziny z dotychczasowej współpracy
-zaufania do nauczycieli
-gotowości do dalszej współpracy
-zainteresowania rozwojem i jakością życia DZ
Czasami warto przeprowadzić z RDZ anonimową ankietę dot. oczekiwanego przez nich od różnych osób i instytucji wsparcia oraz pomocy w wychowaniu DZ- wzór ankiety str. 83-85
W razie potrzeb można ankietę rozbudowywać stosując dodatkowe pytania- nie powinna być ona jednak zbyt długa oraz powinna obejmować inf. użyteczne do planowania działań wspierających rodzinę.

Jeśli chcemy wypracować z RDZ wspólną strategię radzenia sobie z nietypowymi zachowaniami ucznia, agresją lub samo agresją, musimy przeprowadzić rozmowę dot. sposobu ich postępowania w tych sytuacjach.
W rozmowie ustalamy: ….
<tu  są punkty: co ustalamy, jakie pytania, tabela reakcji str. 85-87>

W dalszej części są dwa podrozdziały:
2.3. Ocena efektów zajęć rewalidacyjno-wychowawczych
2.4. Arkusz obserwacyjny jako metoda oceny postępów rozwojowych i edukacyjnych
Do obu jest po 0,5-1str tekstu jako wstęp, a dalej same tabele, punkty itp.- nie ma sensu przepisywać, bo i tak żeby mieć o tym pojęcie trzeba widzieć całość.