Choroby nerwow-mięśniowe - postępy w ostatnich 2 latach.pdf - choroby nerwowo-mięśniowe - gentamycyna

ISSN 1734–5251

Choroby nerwowo-mięśniowe

— postęp wiedzy w ostatnich

2 latach; wybrane zagadnienia

Barbara Emeryk-Szajewska

Klinika Neurologiczna Akademii Medycznej w Warszawie

STRESZCZENIE

W niniejszej pracy przedstawiono współczesny stan wiedzy, zwraca-

jąc szczególną uwagę na osiągnięcia ostatnich 2 lat w wybranych

zagadnieniach chorób nerwowo-mięśniowych. W pierwszej części

artykułu omówiono nowe dane dotyczące zaburzeń immunologicz-

nych w miastenii. Przedstawiono miastenię seronegatywną ze szcze-

gólnym uwzględnieniem badań nad przeciwciałami anty-MuSK,

a następnie badania nad przeciwciałami skierowanymi przeciw titinie

oraz przeciw receptorowi ryanodyny. Przedstawiono także leczenie

miastenii, zwłaszcza miastenii lekoopornej, z wprowadzeniem nowych

środków immunosupresyjnych, takich jak: mykofenolat mofetilu

(MMF, mycophenolate mofetil ), takrolimus (FK506), a ostatnio —

rituximab i etanercept. Drugą część artykułu poświęcono omówieniu

rozpoznawania i leczenia wieloogniskowej neuropatii ruchowej z blo-

kiem przewodzenia (MMN, multifocal motor neuropathy ) według za-

leceń Europejskiej Federacji Towarzystw Neurologicznych (EFNS, Eu-

ropean Federation of Neurological Societies ) z 2006 roku. Podkreś-

lono, jak ważne jest prawidłowe rozpoznanie MMN i różnicowanie ze

stwardnieniem zanikowym bocznym (SLA, sclerosis lateralis amyo-

trophica ), decydujące niekiedy o włączeniu skutecznego leczenia im-

munosupresyjnym (IgG) u chorych z MMN.

Słowa kluczowe: miastenia, miastenia seronegatywna,

przeciwciała anty-MuSK, leczenie miastenii, wieloogniskowa

neuropatia ruchowa, MMN

Wstęp

Przełomem w dziedzinie neuromiologii i nie-

wątpliwie największym osiągnięciem w ostatnich

kilkunastu latach stały się wyniki badań moleku-

larnych. Pozwoliły one na poznanie przyczyn po-

wstawania wielu chorób nerwowo-mięśniowych

oraz na zmianę ich klasyfikacji. Ponieważ dość

obszernie przedstawiano je w odniesieniu do dys-

trofii mięśniowych w poprzednim numerze „PPN”,

autorka artykułu skoncentrowała się na następują-

cych dwóch zagadnieniach:

• nowych danych dotyczących immunologii i le-

czenia miastenii;

• rozpoznawaniu i leczeniu wieloogniskowej neu-

ropatii ruchowej z blokiem przewodzenia.

Nowe dane dotyczące immunologii

i leczenia miastenii

Diagnostyka miastenii opiera się przede wszyst-

kim na wynikach badań neurofizjologicznych

i immunologicznych. Stwierdzenie obecności,

a zwłaszcza wysokiego miana przeciwciał skiero-

wanych przeciw receptorowi acetylocholiny

(AChR, acetylcholine receptor ), właściwie przesą-

dza o rozpoznaniu miastenii. Badanie to jest bar-

dzo swoiste i czułe. Jednak u wielu pacjentów,

u których obraz kliniczny, przebieg choroby, od-

powiedź na leki cholinergiczne i immunosupresyj-

ne, a także wyniki badań neurofizjologicznych roz-

strzygają o rozpoznaniu miastenii, nie stwierdza

się w surowicy podwyższonego miana przeciwciał

przeciw AChR. Z danych z piśmiennictwia wyni-

ka, że w miastenii ocznej występują one zaledwie

Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Barbara Emeryk-Szajewska

Klinika Neurologiczna Akademii Medycznej w Warszawie

ul. Banacha 1a, 02–097 Warszawa

tel.: 0 22 599 25 57

tel./faks domowy: 0 22 839 06 77

e-mail: szajewsk@waw.pdi.net

Polski Przegląd Neurologiczny 2007, tom 3, 1, 22–28

Wydawca: Wydawnictwo Via Medica

www.ppn.viamedica.pl

Barbara Emeryk-Szajewska

Adres do korespondencji:

Barbara Emeryk-Szajewska, Choroby nerwowo-mięśniowe

Choroby nerwowo-mięśniowe

Tabela 1. Charakterystyka miastenii seronegatywnej

Tabela 2. Częstość występowania przeciwciał przeciw

swoistej dla mięśni kinazie u chorych z miastenią sero-

negatywną, bez przeciwciał anty-AChR [wg 6]

Nieobecność przeciwciał przeciw AChR w testach konwen-

cjonalnych

Poprawa stanu chorych po plazmaferezie

Możliwe przeniesienie choroby z chorego na mysz za poś-

rednictwem surowicy lub frakcji Ig

Wielka Brytania

41%

Norwegia

Baltimore, Stany Zjednoczone

40%

Duke University , Północna Karolina,

37%

Stany Zjednoczone

Chiba, Japonia

31%

w 50–60% przypadków i cechują się niskim mia-

nem; często nie stwierdza się ich również w remi-

sjach miastenii [1–3]. W przedstawionym materia-

le własnym liczącym 481 chorych na miastenię

przeciwciała przeciw AChR stwierdzono tylko

w 46,4% przypadków miastenii ocznej, a w 73,4%

— u chorych z pełną remisją. W grupie miastenii

uogólnionej (IIA, IIB, III) przeciwciała były obecne

odpowiednio w 75,1%, 85,4% i 92,3% (dane nie-

publikowane). W literaturze ocenia się, że w około

15–20% przypadków z miastenią uogólnioną nie

stwierdza się obecności przeciwciał przeciw AChR

[4–6]. Jest to tak zwana miastenia seronegatywna,

która w ostatnich latach była przedmiotem badań

w wielu ośrodkach. Jej najważniejsze cechy przed-

stawiono w tabeli 1. Okazało się, że w części tych

przypadków można stwierdzić inne przeciwciała,

a mianowicie przeciwciała przeciw kinazie tyro-

zynowej specyficznej dla mięśni (przeciwciała

anty-MuSK). Ich występowanie w grupie miaste-

nii seronegatywnej szacuje się na 40–50% [7],

a nawet 70% [5]. Pozostaje jeszcze grupa chorych

na miastenię, u których nie stwierdza się ani prze-

ciwciał przeciw AChR, ani anty-MuSK; może po-

siadają przeciwciała anty-AChR o małym powino-

wactwie do receptora nieoznaczalne dostępnymi

metodami lub też inne nieznane jeszcze przeciw-

ciała, których obecnie się poszukuje. Przeciwciała

anty-MuSK, wykrywane za pomocą bardzo czułych

i swoistych metod radioimmunologicznych, nie są

nigdy stwierdzane lub zdarza się to bardzo rzadko

u chorych z przeciwciałami anty-AChR. Przeciw-

ciała anty-MuSK stwierdzano w 60–70% w suro-

wicy chorych z ciężką postacią miastenii, ale bez

przeciwciał anty-AChR w materiale oksfordzkim

oraz tylko w 30–40% w badaniach amerykańskich

i japońskich [6]. Na świecie istnieją znaczne różni-

ce w zakresie odsetka chorych seronegatywnych

(bez przeciwciał anty-AChR), u których obecne są

przeciwciała anty-MuSK, co może zależeć od czyn-

ników genetycznych lub środowiskowych. Przepro-

wadzano pilotażowe prace dotyczące częstości

występowania przeciwciał anty-MuSK w różnych

Nagasaki, Japonia

33%

Kobe, Japonia

41%

Taipei, Taiwan

krajach i okazało się, że różnice są dość znaczne

(tab. 2). W grupie 27 naszych chorych z miastenią

seronegatywną jedynie u 2 pacjentów obecne były

przeciwciała anty-MuSK (badania wykonano w ra-

mach wspólnych badań z prof. Angelą Vincent

w Institute of Molecular Medicine z John Radcliffe

Hospital w Oksfordzie).

Patomechanizm powstawania zaburzeń transmi-

sji nerwowo-mięśniowej w wyniku obecności prze-

ciwciał anty-MuSK jest niejasny. Wiadomo, że

w procesie rozwoju złącza nerwowo-mięśniowe

MuSK wraz z agriną odgrywają ważną rolę w two-

rzeniu i gromadzeniu w postaci klasterów AChR.

Być może nawet po zakończeniu rozwoju przeciw-

ciała anty-MuSK mogą wpływać na zmniejszenie

liczby AChR lub zaburzać w jakiś sposób ich funk-

cję. Należy jednak pamiętać, że w miastenii serone-

gatywnej, ale z przeciwciałami anty-MuSK, nie zna-

leziono w złączu nerwowo-mięśniowym istotnego

zmniejszenia AChR w porównaniu z grupą kon-

trolną. Natomiast w grupie z przeciwciałami anty-

-AChR, w materiale biopsyjnym, liczba AChR jest

wyraźnie zmniejszona. Zatem są to raczej zaburze-

nia funkcji AChR, a nie ich liczby. Bardzo ciekawe

są doświadczenia Konga i wsp. [8], którym udało

się zahamować syntezę MuSK u szczura i oceniać

w mięśniu łydkowym szczura skutki tego hamowa-

nia. Po 2 tygodniach nie stwierdzono zmian w złą-

czu nerwowo-mięśniowym, ale po 6 tygodniach po-

jawiło się rozpraszanie receptorów ACh, a nawet cał-

kowity rozpad złącza nerwowo-mięśniowego. Zatem

zaburzenia czynności MuSK nawet w dojrzałym mię-

śniu mogą doprowadzać do dysfunkcji AChR.

W ostatnim roku prowadzono też badania w gru-

pach chorych, u których nie stwierdzano ani prze-

ciwciał anty-AChR, ani anty-MuSK; grupę tę na-

zwano SN-MG. W pracy Shiraishi i wsp. [9]

www.ppn.viamedica.pl

Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 1

stwierdzono w takiej grupie zmniejszenie liczby i gę-

stości AChR, podobne do zmian spotykanych w mia-

stenii z przeciwciałami anty-AChR. Również obraz

kliniczny, rodzaj zmian histopatologicznych grasicy

oraz odpowiedź na leczenie były podobne do zaob-

serwowanych w tych dwóch grupach miastenii. Być

może chorzy z grupy SN-MG, czyli bez przeciwciał

anty-AChR i anty-MuSK, posiadają jednak w suro-

wicy przeciwciała anty-AChR, ale w bardzo niskim

mianie lub o bardzo niskim powinowactwie do re-

ceptorów i dlatego niewykrywalne dotychczasowy-

mi metodami. Przeprowadzono badania histopato-

logiczne grasicy u chorych z miastenią seronega-

tywną, czyli bez przeciwciał anty-AChR, ale posia-

dających przeciwciała anty-MuSK, i porównywano

wyniki tych badań z grupą miastenii seropozytyw-

nych, a także z grupą SN-MG (bez przeciwciał anty-

-AChR i anty-MuSK) i z grupą kontrolną. Okazało

się, że u chorych z przeciwciałami anty-MuSK, po-

dobnie jak w grupie kontrolnej, nie znajdywano cen-

trów namnażania ani nacieków limfocytarnych,

obecnych u chorych z miastenią seropozytywną,

a także w około połowie przypadków z grupy SN-

-MG. Sugeruje to, że proces patologiczny związany

z patologią grasicy jest inny w miastenii anty-MuSK

niż w pozostałych badanych grupach. Zagadnienie

to wymaga jednak dalszych badań.

Miastenia z przeciwciałami anty-MuSK wystę-

puje zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn w każ-

dym wieku. Na ogół nie stwierdza się przeciwciał

anty-MuSK u chorych z przetrwałą miastenią

oczną. Stwierdzono pewne odrębności kliniczne

w miastenii z przeciwciałami anty-MuSK. Zauwa-

żono, że u wielu chorych z miastenią anty-MuSK

występują objawy opuszkowe z zanikiem mięśni

języka i mięśni mimicznych twarzy. Często zajęte

są mięśnie karku, opada głowa, osłabione są mię-

śnie osiowe, przykręgosłupowe. Nierzadko poja-

wiają się, trudne do zwalczenia, objawy oddecho-

we. Zanik mięśni języka i mięśni mimicznych twa-

rzy jest nietypowy dla miastenii i jeśli się zdarza,

to nasuwa wątpliwości diagnostyczne, na przykład

w kierunku stwardnienia zanikowego bocznego

(SLA, sclerosis lateralis amyotrophica ). Wzbudziło

to tak duże zainteresowanie, że zainicjowało pracę

poświęconą uszkodzeniom mięśni twarzy i opusz-

kowych w obrazie NMR ( nuclear magnetic resonan-

ce ). Przed kilkoma miesiącami ukazała się praca,

w której porównywano obraz NMR u 12 chorych

z miastenią z przeciwciałami anty-MuSK i zani-

kiem mięśni języka, mimicznych mięśni twarzy,

14 chorych z miastenią seropozytywną, z zajęciem

mięśni twarzy i objawami opuszkowymi oraz 12 zdro-

wych osób. Okazało się, że tylko w grupie miaste-

nii seronegatywnej z przeciwciałami anty-MuSK

stwierdzono prawdziwy, znaczny zanik mięśni

i zastąpienie ich przez tkankę tłuszczową [10]. In-

terpretacja tej odrębności jest niejasna. Istnieją jed-

nak i inne różnice kliniczne między miastenią se-

ropozytywną a seronegatywną z przeciwciałami

anty-MuSK. W tej ostatniej postaci częściej niż

w miastenii seropozytwnej nie uzyskuje się popra-

wy po podaniu edrofonium (Tensilon). Stwierdza

się też słabą odpowiedź na konwencjonalne lecze-

nie: leki cholinergiczne, kortykosteroidy, azatiopry-

nę, a nawet na IgG podawane dożylnie. Tymekto-

mia również najczęściej nie przynosi poprawy. Cho-

rzy ci mogą wymagać dodatkowej niekonwencjonal-

nej terapii ( patrz Nowe dane dotyczące leczenia).

Podsumowując, można zasugerować, że w świe-

tle nowych badań istnieją 3 warianty miastenii róż-

niące się kliniką i podłożem immunologicznym:

jest to miastenia seropozytywana z przeciwciała-

mi anty-AChR, miastenia seronegatywna z przeciw-

ciałami anty-MuSK oraz miastenia SN-MG, w któ-

rej nie udaje się stwierdzić ani przeciwciał anty-

-AChR, ani anty-MuSK; ten ostatni wariant przy-

pomina klinicznie miastenię seropozytywną i być

może różni się od niej tylko tym, że posiada prze-

ciwciała anty-AChR w bardzo niskim mianie

i o nikłym powinowactwie do receptora, niewykry-

walne dotychczasowymi metodami.

Ostatnio wykryto w miastenii nowe przeciwcia-

ła, obecne u niektórych chorych z miastenią sero-

pozytywną obok przeciwciał anty-AChR. Jednym

z nich jest przeciwciało przeciw titinie, jednemu

z białek mięśni poprzecznie prążkowanych. Prze-

ciwciało to występuje w około 50% przypadków

miastenii późnej oraz u prawie wszystkich chorych

z grasiczakami — jego oznaczanie pomoże w róż-

nicowaniu chorych z grasiczakami nabłonkowymi

od przypadków z hiperplazją grasicy [11, 12]. Waż-

ne są również przeciwciała przeciw mięśniowemu

receptorowi ryanodyny, które — podobnie jak prze-

ciwciało przeciw titinie — występują w grasicza-

kach i w miastenii późnej, a ich obecność i miano

korelują z ciężkością objawów klinicznych i zwy-

kle źle rokują [13, 14].

Nowe dane dotyczące leczenia

Klasyczne leczenie chorych z miastenią (MG,

myasthenia gravis ) lekami cholinergicznymi, im-

munosupresją chirurgiczną w postaci tymektomii

lub immunosupresją farmakologiczną tylko u czę-

ści pacjentów przynosi zadawalającą poprawę. Naj-

ważniejszą, klasyczną metodą jest leczenie korty-

www.ppn.viamedica.pl

Barbara Emeryk-Szajewska, Choroby nerwowo-mięśniowe

kosteroidami, które jednak nie doczekało się wia-

rygodnych randomizowanych badań, opartych na

dużym materiale wieloośrodkowym. Wprowadze-

nie do leczenia przełomów miastenicznych plazma-

ferez, a także leczenia immunoglobulinami (IgG)

podawanymi dożylnie chorym, u których niepo-

kojąco narastają objawy, poprawiło wyniki tera-

peutyczne. W przypadkach nieuzyskania wystarcza-

jącej poprawy za pomocą kortykosteroidów terapia

metotreksatem, a przede wszystkim cyklofosfami-

dem również okazała się skuteczna, ale należy

pamiętać, że są to leki wysoce toksyczne. Niekie-

dy uzyskuje się poprawę po terapii azatiopryną

lub skojarzonym leczeniu azatiopryną i kortyko-

steroidami. W ostatnich kilkunastu latach zaleca-

no cyklosporynę jako lek drugiego rzutu u cho-

rych, u których nie uzyskiwano poprawy za po-

mocą klasycznego leczenia. Ostatnio [15] po prze-

prowadzeniu badań retrospektywnych w dużej

grupie chorych stwierdzono jej bardzo dobre dzia-

łanie u osób niereagujących na leczenie kortyko-

steroidami z azatiopryną. Poprawę uzyskiwano

dopiero po kilku miesiącach. Nefrotoksyczność

i inne działania niepożądane nie występowały czę-

sto (14%) i nie były nasilone. Niestety, jest to lek

bardzo kosztowny.

W ostatnim czasie wprowadzono do leczenia

miastenii kilka nowych leków wartych przedsta-

wienia. Pierwszy z nich to nowy lek immunosu-

presyjny, który wydaje się bardzo obiecujący. Jest

to mykofenolat mofetilu (MMF, mycophenolate

mofetil ) — ester 2-morfolineotylowy kwasu my-

kofenolowego, blokujący syntezę puryn w czyn-

nych limfocytach T i B i selektywnie hamujący

ich proliferację, pozostawiając nietknięte inne li-

nie komórkowe. Hamuje on zarówno odpowiedź

komórkową, jak i produkcję przeciwciał [16]. Lek

ten od niedawna jest stosowany w transplantolo-

gii (razem z kortykosteroidami i cyklosporyną),

skutecznie przeciwdziałając odrzucaniu prze-

szczepów. Jest dość bezpieczny, mało toksyczny

i nie wywołuje efektów mutagennych [17]. Opi-

sywano w miastenii poprawę w przypadkach le-

koopornych; u chorych steroidozależnych pod-

czas leczenia MMF można uzyskać zmniejszenie

koniecznej dawki kortykosteroidów [17]. Prepa-

rat podaje się doustnie w dawkach 1 g co 12 go-

dzin przez wiele miesięcy. Poprawę uzyskiwano

po około 10 tygodniach leczenia, a maksymalną

poprawę — po 27 tygodniach. Jest to oczywiście

niekorzystnie długi okres, ale krótszy niż podczas

leczenia azatiopryną. Poprawę stwierdzano u 70–

–75% chorych z MG [6].

Następnym z leków wprowadzonych do terapii

miastenii w ostatnich kilku latach jest takrolimus

(FK506) , również lek immunosupresyjny z grupy

makrolidów, o mechanizmie działania podobnym

do cyklosporyny A — hamuje on aktywację limfo-

cytów T, wielu cytokin współdziałających z komór-

kami pomocniczymi T (helperami) i zmniejsza pro-

dukcję przeciwciał. Otrzymuje się go ze szczepów

Streptomyces tsukubaensis . W badaniach doświad-

czalnych nie pozwala na wytworzenie modelu mia-

stenii u szczura po immunizacji peptydami AChR

[18]. Konishi i wsp. [18] przeprowadzili badania

w grupie 19 chorych na miastenię po tymektomii,

podając im doustnie takrolimus w dawce 3–5 mg

dziennie przez wiele miesięcy. Uzyskali znaczną

poprawę i obniżenie miana przeciwciał anty-AChR.

Poprawę zaobserwowali już po 2 tygodniach lecze-

nia. Działań niepożądanych nie stwierdzili, ale

występowały one przy stosowaniu dużych dawek,

podawanych na przykład w transplantologii. Obiecu-

jące wyniki przedstawili w swojej pracy w 2005 ro-

ku Ponseti i wsp. [19]. Leczyli oni 13 chorych

z miastenią uogólnioną po tymektomii, u których

nie udawało się uzyskać zadawalającej poprawy za

pomocą leczenia prednizonem ani cyklosporyną.

Podawali takrolimus doustnie w dawce 0,1 mg/kg

na dobę, uzyskując w surowicy stężenie tego leku

7–8 ng/ml. Leczenie prowadzili przez 12 miesięcy.

Poprawę obserwowali już po miesiącu. Po kilku

miesiącach uzyskali tak znaczną poprawę stanu

klinicznego, że nie tylko zmniejszyli, ale pod ko-

niec obserwacji odstawili prednizon. U wszystkich

chorych uzyskali farmakologiczną remisję (całko-

wite ustąpienie objawów miastenicznych obiektyw-

nych i subiektywnych przy stosowaniu niewielkich

dawek wybranego leku). Miano przeciwciał anty-

-AChR uległo znacznemu obniżeniu. Nie stwier-

dzono działań niepożądanych. Autorzy polecają ten

lek w przypadkach niepowodzeń w leczeniu kla-

syczną immunosupresją. Również z 2005 roku po-

chodzi praca Tsukaguchi i wsp. [20] przedstawia-

jąca dobre wyniki leczenia małymi dawkami takro-

limusu u 2 chorych z miastenią i inwazyjnym gra-

siczakiem, u których wkrótce po tymektomii wy-

stąpił przełom miasteniczny. Chorych w okresie

przełomu leczono immunoglobulinami, podawa-

nymi dożylnie. Uzyskano poprawę i objawy prze-

łomu ustąpiły po tygodniu. Wtedy rozpoczęto le-

czenie takrolimusem w dawce 3 mg na dobę, do-

danym do otrzymywanego stale prednizonu. Po

kilku miesiącach uzyskano znaczną poprawę,

a nawet remisję farmakologiczną. Udało się znacz-

nie zmniejszyć dawki prednizonu. Miano przeciw-

www.ppn.viamedica.pl

Choroby nerwowo-mięśniowe

Polski Przegląd Neurologiczny, 2007, tom 3, nr 1

ciał anty-AChR obniżyło się. Przedstawione w cy-

towanych pracach dobre wyniki leczenia takroli-

musem zachęcają do jego stosowania, zwłaszcza

w przypadkach ciężkich, trudnych i opornych na

klasyczne leczenie. Należy też wspomnieć o dwóch

nowych lekach, będących w okresie badań i pierw-

szych prób klinicznych. Są to rituximab i etaner-

cept. Pierwszy z nich jest przeciwciałem monoklo-

nalnym anty-CD-20, wykorzystywanym w leczeniu

nowotworów, na przykład chłoniaka. Stosowano go

w terapii układowego tocznia trzewnego, zapalenia

skórno-mięśniowego i przewlekłej polineuropatii

zapalnej demielinizacyjnej. Pojawiły się pierwsze

doniesienia o dobrych wynikach leczenia tym środ-

kiem w pojedynczych przypadkach ciężkiej, leko-

opornej miastenii [6]. Etanercept hamuje działanie

niektórych cytokin; stosując go, uzyskano poprawę

u pojedynczych chorych z miastenią z podwyższo-

nym mianem przeciwciał anty-AChR. Niekiedy ob-

serwowano jednak pogorszenia. Lek ten przechodzi

dopiero okres prób [6]. Przedstawione leki, wpro-

wadzone w ostatnich kilku latach do leczenia mia-

stenii, wzbogacają możliwości terapeutyczne nawet

w przypadkach lekoopornych.

dzy 20. a 50. rokiem życia [23]. Obraz kliniczny

charakteryzuje się powoli postępującym, asyme-

trycznym niedowładem i zanikiem mięśni, głów-

nie w odsiebnych odcinkach kończyn górnych,

a dopiero w bardziej zaawansowanym stadium cho-

roby — również kończyn dolnych. Charaktery-

styczna jest przewaga niedowładu nad zanikiem.

Objawy są zlokalizowane w obrębie zakresu uner-

wienia kilku nerwów ruchowych. Chorzy często

skarżą się na kurcze mięśni, męczliwość, pojawiają

się fascykulacje. Niekiedy chorzy zgłaszają niewiel-

kie dolegliwości czuciowe, ale nie stwierdza się

u nich obiektywnych zaburzeń czucia. Przed kil-

koma miesiącami ukazały się zalecenia Europejskiej

Federacji Towarzystw Neurologicznych (EFNS,

European Federation of Neurological Societies ),

w których podano kliniczne kryteria diagnostycz-

ne MMN (tab. 3) [24].

Niezmiernie ważne są wyniki badań elektrofizjo-

logicznych. Osiowym objawem elektrofizjologicz-

nym jest obecność bloku przewodzenia we włók-

nach ruchowych nerwu obwodowego (ryc. 1). Pew-

ny blok przewodzenia rozpoznaje się w badaniu

elektroneurograficznym, jeśli amplituda i pole od-

powiedzi ruchowej (odpowiedź M) są niższe o przy-

najmniej 50% podczas stymulacji w punkcie dosieb-

nym niż w punkcie odsiebnym, bez istotnej chro-

nodyspersji odpowiedzi M. Kryteria prawdopodob-

nego bloku przewodzenia są mniej restrykcyjne,

dopuszczając granicę 30% różnicy amplitudy od-

powiedzi M podczas stymulacji w punkcie dosieb-

nym i odsiebnym. Obecność bloku przewodzenia

w dwóch lub większej liczbie nerwów (poza miej-

scami cieśni anatomicznych) jest koniecznym wa-

runkiem rozpoznania MMN. Prawdopodobnie blok

ma charakter demielinizacyjny, chociaż w bada-

niach morfologicznych bioptycznych i autopsyjnych

nerwów obwodowych z blokiem przewodzenia nie

wykazano znacznych zmian demielinizacyjnych,

w postaci struktur cebulopodobnych ani odcinko-

wej demielinizacji [23]. Obok bloku przewodzenia

częstymi objawami świadczącymi o zmianach de-

mielinizacyjnych są: wydłużenie latencji końcowej,

zwolnienie szybkości przewodzenia nerwów rucho-

wych, zmiany fali F. Przy dołączaniu się w przebie-

gu choroby zmian aksonalnych pojawiają się typo-

we zmiany aksonalne w postaci obniżenia amplitu-

dy odpowiedzi M, niekiedy aż do jej zniknięcia. Prze-

wodzenie we włóknach czuciowych nerwów jest cał-

kowicie prawidłowe. W elektromiografii stwierdza

się w spoczynku fascykulacje i potencjały odnerwie-

nia, a podczas słabego ruchu — potencjały jednost-

ki ruchowej o cechach reinnerwacji, czyli z pod-

Rozpoznawanie i leczenie

wieloogniskowej neuropatii ruchowej

Prawidłowe rozpoznanie wieloogniskowej neu-

ropatii ruchowej (MMN, multifocal motor neuropa-

thy ) jest szczególnie ważne, gdyż nierzadko u cho-

rych z tą neuropatią mylnie rozpoznaje się SLA. Nie

wdraża się wówczas leczenia immunologicznego,

które w neuropatii ruchowej z blokiem przewodze-

nia u większości chorych przynosi znaczną popra-

wę. Według irlandzkiego rejestru chorych z SLA

aż u 22% pacjentów rozpoznanie to było błędne

— w rzeczywistości były to przypadki nierozpozna-

nego MMN [wg 21]. Rozpoznanie tej neuropatii jest

trudne; wymaga nie tylko doświadczenia kliniczne-

go, ale również szerokich badań elektrofizjologicz-

nych i, jeśli to możliwe, immunologicznych.

Wieloogniskową neuropatię ruchową wyodręb-

niono spośród innych neuropatii w latach 80. XX

wieku. W 1988 roku Pestronk i wsp. [22] wprowa-

dzili nazwę wieloogniskowej neuropatii ruchowej

i zwrócili uwagę na obecność w surowicy tych cho-

rych przeciwciał przeciwko gangliozydom GM1

oraz na dobrą odpowiedź na leczenie immunosu-

presyjne. Jest to neuropatia mieszana demieliniza-

cyjno-aksonalna. To rzadka choroba; zapadalność

wynosi 1–2 osoby na 100 000, częściej chorują

mężczyźni niż kobiety (z przewagą 2,6:1), u około

80% chorych pierwsze objawy pojawiają się mię-

www.ppn.viamedica.pl

Choroby nerwow-mięśniowe - postępy w ostatnich 2 latach.pdf

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: