Interna
1. STAN OGÓLNY: dobry, średni, średnio ciężki, ciężki, krytyczny
a) Przytomność – to ilościowy kontakt chorego z otoczeniem:
- przytomny - wszystko jest O.K.
- somnolencja - przysypiający, śpiący, reaguje na głos, jak przestaniemy mówić zasypia
- sopor - reaguje na ból, szczypanie mostka
- śpiączka - nie reaguje na nic; postać odmóżdżeniowa, zniesienie odruchów
b) Świadomość – to jakościowy kontakt chorego z otoczeniem:
- świadomy - wie wszystko i kojarzy
- przymglenie proste - wie wszystko, ale nie może się skupić, nie policzy od 10 do 0, nie czyta
- delirium - wie jak się nazywa, ile ma lat, ale nie zna dnia tygodnia, nie wie gdzie jest, ma omamy
- zamroczenie – urojenia, nie wie jak się nazywa, nie wie gdzie jest
- splątanie zupełne – nic nie jarzy!
c) Objawy życiowe!!! (wszystko mierzone jest przez pielęgniarkę, a nie przez lekarza)
- rytm serca (HR) - tętno (RR) - ciśnienie - temperatura - oddech
d) Wygląd ogólny: - wzrost - waga - BMI = mc/(wzrost)2 [n: 20 –25]
e) Zachowanie: zwięzłość wypowiedzi, zrównoważenie emocjonalne, poziom umysłowy (w normie, obniżony)
Stan ogólny pacjenta dobry, pacjent przytomny i świadomy (zorientowany, co do swojej osoby i otoczenia, miejsca i czasu; lub zorientowany auto- i allopsychicznie).
2.Ułożenie ciała
- dowolne
- przymusowe (siedzący, leżący, z jakiego powodu, jakie ruchy może wykonywać)
Ułożenie ciała pacjenta dowolne.
3. Budowa ciała
Typ: normosteniczny (standard), atletyczny (kark), pykniczny (grubasek), asteniczny (chudy).;-))
Budowa ciała normosteniczna.
4. Stan odżywienia
- dobry, niedożywiony, wyniszczony, nadmierny (otyłość: lekka, średnia, ciężka)
Stan odżywienia pacjenta dobry.
5. Skóra i tkanka podskórna
a) skóra: to około 2-3 mm, reszta to tkanka podskórna.
- barwa (bladoróżowa, żółta (przy żółtaczce, mocznicy, niedokrwistości złośliwej, raku kątnicy), czerwona, zaczerwieniona miejscami)
- ucieplenie (ciepła, wyziębiona)
- wilgotność (wilgotna, sucha) - sprawdzamy język i spojówki – patrzymy na elastyczność i kolor.
- elastyczność (elastyczna) – napięcie i sprężystość - marszczymy i pociągamy – obserwujemy czy się wygładza i jak szybko.
- wykwity skórne: wypryski, zaczerwienienia, wysypki, inne zmiany: pajączki naczyniowe, rumień dłoni i stóp (rumień wielopostaciowy - grudki, bąble lub pęcherzyki na dłoniach lub podeszwach), krążenie oboczne.
- rany pooperacyjne, blizny.
b) tkanka podskórna: prawidłowa, nadmierna, mierna, zanikowa (grubość fałdu skórnego badamy pod łopatką, u dzieci na brzuchu).
6. Śluzówki - (wilgotne, suche); sprawdzamy wilgotność śluzówek: śluzówki jamy ustnej, wilgotność języka, uwodnione prawidłowo lub wyschnięte - odwodnienie, spojówki - obserwujemy elastyczność. Zapadnięte gałki oczne - to objaw odwodnienia.
7. Sinica - obserwujemy na płatkach uszu, spojówkach, skrzydełkach nosa, czerwieni wargowej, policzkach, pod paznokciami) - zabarwienie sino-fioletowe, jeżeli występuje to określić czy rzekoma, czy prawdziwa; centralna czy obwodowa.
8. Obrzęki: uogólniony, miejscowy, (szczególny typ: naczynioruchowy Quinckego: obejmuje twarz + swędzenie); czy rano czy wieczorem czy niezależnie od pory dnia; u chodzącego na nogach, u leżącego na plecach w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, w nerczycy twarz i szyja. Niewydolność krążenia: prawo-: symetryczne (kostki, podudzia), uogólnione, wodobrzusze; lewo-: zastój płuc, obrzęk płuc. Obrzęk stawów międzypaliczkowych: bliższych - RZS, dalszych - osteoartrozę, dnę moczanową lub łuszczycę.
9. Przydatki: owłosienie: M: typu męskiego (łysienie), K: żeńskiego lub męskiego (zaburzenia hormonalne); paznokcie (pałeczkowatość, drobne krwotoki podpaznokciowe –zap. wsierdzia lub lekki uraz, leukonychia, koilonychia, zawały fałdów paznokciowych, zap. naczyń, białe plamy wątrobowe - hipoalbuminemia).
Skóra zabarwiona prawidłowo - bladoróżowa, wilgotna, elastyczna, ciepła, na podudziach widoczne zmiany troficzne, w okolicy prawego dołu biodrowego widoczna blizna po przebytej apendektomii. Tkanka podskórna rozwinięta prawidłowo (grubość fałdu skórnego, jeśli jest mierzona to w cm). Śluzówki wilgotne. Owłosienie typu męskiego. Obrzęków nie stwierdzam. Sinicy nie stwierdzam.
10. Węzły chłonne
Badamy węzły powierzchowne: potyliczne, karkowe, podżuchwowe, podbródkowe, nadbloczkowe, szyjne: przed i za m. mostkowo-obojczykowo-sutkowym, nad- (węzeł nadobojczykowy Virchowa – twardy, to objaw neo - ziarnica) i podobojczykowe, pachowe, pachwinowe i brzuszne. Jeśli są wyczuwalne to określamy: a) wyczuwalność: miejscowa czy ogólna, b) lokalizację, c) liczbę, d) wielkość (powiększone w: zakażeniu, neo z kom. limfatycznych, przerzutami itp.), e) spoistość, f) przesuwalność: względem podłoża i skóry, g) konsystencję (miękkie, twarde, chełbotanie, obecność przetok), h) bolesność, i) zgrupowanie: w pakiety czy pojedyncze, j) stan skóry nad węzłami (przesuwalność, zabarwienie, ucieplenie i przetoki).
Węzły chłonne dostępne badaniu palpacyjnemu, niewyczuwalne, niebolesne na ucisk (niepowiększone).
1. Rozmiar i kształt czaszki
- średniowymiarowa, powiększona np. przy wodogłowiu, powiększona mózgoczaszka.
- kształtna, niesymetryczna, zniekształcona (krzywica), wieżowata, szeroka i spłaszczona (w chondrodystrofii).
- opukiwanie i uciskiwanie czaszki celem stwierdzenia bolesności
- ubytki, blizny, wyrośla kostne, bolesność zatok obocznych nosa (np. zapalenie)
- badanie punktów wyjścia n. trójdzielnego (V): - n. oczny (V1) – oczodół góra, przyśrodkowo.
- n. szczękowy (V2) – pod oczodołem, na środku.
- n. żuchwowy (V3) – broda, w dół od IV-ki.
- wygląd twarzy: akromegalia (duży nos, łuki brwiowe), obrzęk śluzowaty (nie ma dołku po ucisku), zespół nerczycowy (obrzęk + blada), zespół Cushinga (twarz okrągła, czerwone policzki), powiększenie przyusznicy (otyłość, cukrzyca, marskość wątroby).
- porównanie mimiki po obu stronach (występowanie ewentualnych porażeń).
Czaszka średniowymiarowa, kształtna. Niebolesna uciskowo i opukowo. Punkty wyjścia gałęzi n. trójdzielnego na ucisk niebolesne, mimika symetryczna.
2. Oczy
a) Gałki oczne
- osadzenie (prawidłowe, zapadnięte (odwodnienie, lub normalnie w starszym wieku), wytrzeszcz – jednostronny (guz oczodołu), obustronny (nadczynność tarczycy, ropowica, ch. spichrzeniowe), wytrzeszcz tętniący w uszkodzeniu t. szyjnej wew.) i symetryczność (symetryczne, niesymetryczne), zespół Hornera – 1-stronny – guz, 2-stronny – odczyn immunolog. w przebiegu Gravesa-Basedowa.
- ruchomość (pełna, ograniczona, zez) i napięcie (¯ w odwodnieniu)
- badanie objawów ocznych - zbyt szybkie zużycie energii – w nadczynności tarczycy:
- Graefego - (↓) - powieki górne nie nadążają za palcem wodzącym w dół i odsłania się rąbek twardówki
- Kochera - (↑) - powieki dolne nie nadążają za palcem wodzącym w górę i odsłania się rąbek twardówki
- Moebiusa - niemożność utrzymania zeza zbieżnego przez dłuższy czas
- Stelwaga - rzadkie mruganie
- ocena ostrości wzroku ( ew. podwójne widzenie, ograniczenie pola widzenia; presbyopia – zmniejszenie akomodacji do widzenia bliskich przedmiotów po 40 r ż.)
- badanie powiek: ruchomość, obrzęki, szerokość szpar, wykwity
Gałki oczne osadzone symetrycznie, prawidłowo. Ruchomość pełna. Objawy Graefego, Kochera, Moebiusa ujemne.
b) Źrenice (Najpierw musimy spytać czy pacjent w ogóle widzi palec, znaczna wada wzroku może utrudnić badanie)
Sprawdzamy: czy są równe (nierówne świadczy o uszkodzeniu drogi wzrokowej, np. w złamaniu kości podstawy), rozmiar (średniej wielkości, zwężone, poszerzone), kształt (okrągłe), objaw Argylla-Robertsona – zwężenie i nierówność źrenic, brak reakcji na światło, przy zachowanej reakcji na zbieżność i akomodację → charakterystyczne dla kiły układu nerwowego.
Badanie reakcji:
- na światło - źrenica zwęża się po oświetleniu
- konsensualną - źrenica jednego oka zwężą się po oświetleniu drugiej źrenicy
- zbieżność - widzimy wyraźnie przedmiot patrząc zezem zbieżnym
- na akomodację (nastawność) - źrenica rozszerza się, gdy patrzymy w dal, a zwęża, gdy patrzymy blisko
c) Ostrość wzroku: prawidłowa, nieprawidłowa → określić wstępnie rodzaj wady (krótkowzroczność, dalekowzroczność, astygmatyzm).
d) Spojówki – badamy wilgotność i zabarwienie, (mówią także o stopniu nawodnienia i możliwych odstępstwach od normy):
- różowe - prawidłowe
- blade - niedokrwistość
- czerwone - zapalenie
e) Twardówki (normalnie białe) i rogówki (przezroczyste):
Twardówki:
- białe - prawidłowo
- czerwone - zapalenie, ciało obce, ostra jaskra
- żółte - żółtaczka, choroby wątroby
- niebieskie - rzadkie schorzenie genetyczne (np. osteogenesis imperfecta)
Rogówki: blizny, rąbki, odruch rogówkowy – drażnienie watą rogówkę, prawidłowo ® mrugnięcie (czuciowo n.V, ruchowo n.VII).
Źrenice równe, okrągłe, średniej wielkości. Reakcje na światło, akomodację, zbieżność oraz reakcja konsensualna prawidłowe. Ostrość wzroku w normie. Spojówki różowe, twardówki białe.
3. Nos
Obserwujemy kształtność i symetrię nosa, sprawdzamy drożność, obserwujemy obecność wydzieliny patologicznej (ropa, krew, płyn mózgowo-rdzeniowy - przy uszkodzeniu podstawy lub kości sitowej).
Uciska się okolice zatok szczękowych i czołowych.
Nos kształtny, symetryczny, drożny. Patologicznej wydzieliny nie stwierdzam.
4. Uszy
Sprawdzić ewentualne ubytki słuchu („33”). Badamy bolesność skrawka (to raczej u dzieci) i wyr. sutkowatego na ucisk (w krzywicy). Obserwujemy osadzenie i badamy przewód słuchowy zewnętrzny, jego drożność, istnienie patologicznej wydzieliny (krew) lub ciała obcego.
Małżowiny uszne prawidłowo osadzone, symetrycznie. Skrawek i wyrostek sutkowaty na ucisk niebolesne. Przewód słuchowy zewnętrzny drożny, czysty.
5. Jama ustna
- śluzówki (zbadane już przy badaniu ogólnym; jeśli suche to odwodnienie):
- wargi: barwa, zajady, opryszczka
- język: zabarwienie, wilgotność
- dziąsła i zęby (opisujemy stan uzębienia: braki w uzębieniu, próchnica, wypełnienia, ewentualnie sugerujemy wizytę u dentysty)
- język: wygląd, ruchomość, czy nie jest obłożony (naloty); czy nie zbacza przy wysuwaniu - porażenie n. XII, należy też przyjrzeć się języczkowi – jego zbaczanie też świadczy o połowicznym porażeniu), zapach z ust, gruczoły ślinowe
- symetryczne napięcie podniebienia miękkiego
- zaczerwienienie łuków podniebiennych – zapalenie (błony rzekome w błonicy)
- migdałki - czy nie są powiększone (nie powinny wystawać znad łuków podniebiennych), zaczerwienione, obłożone (nalot przy zapaleniu ropnym)
UWAGA! Jeśli nie występuje patologia, to się o tym nie mówi, tzn. nie mówi się „brak wydzieliny patologicznej”, tylko „patologicznej wydzieliny nie stwierdzam”.
Śluzówki jamy ustnej różowe, wilgotne. Wargi czerwone. Brak zębów......, wypełniony protezami. Dziąsła prawidłowe. Język symetryczny, ruchomy, czerwony, wilgotny. Migdałki niepowiększone. Drżenie języczka symetryczne.
- wygląd i ruchomość, symetryczność
- bolesność (jeżeli tak to lokalizacja)
- opis gruczołu tarczowego: gdy jest wyczuwalny wielkość, stopień powiększenia, spoistość, bolesność, obecność guzki (ile, jakie duże), węzły chłonne w okolicy tarczycy.
- ewentualny szmer naczyniowy (tętnic szyjnych oraz nad tarczycą)
Szyja niebolesna, o pełnej ruchomości. Gruczoł tarczowy niewy...
wroniecka.magdalena