depresja psychotyczna.pdf

PRACA POGLĄDOWA

ISSN 1643–0956

Leszek Bidzan

Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego Akademii Medycznej w Gdańsku

Depresja psychotyczna — obraz kliniczny,

rozpoznawanie, leczenie

Psychotic depression — clinical picture, diagnosis and therapy

STRESZCZENIE

Depresja z objawami psychotycznymi ma prawdopo-

dobnie nieco odmienne uwarunkowanie patogene-

tyczne i wykazuje inną podatność terapeutyczną

w porównaniu z depresją bez objawów psychotycznych.

We współczesnych systemach klasyfikacji zaburzeń

psychicznych depresję psychotyczną traktuje się jako

osobną kategorię diagnostyczną.

Depresje z objawami psychotycznymi charakteryzują

się odmienną odpowiedzią terapeutyczną na stoso-

wanie wielu leków. W przypadku depresji z objawa-

mi psychotycznymi najbardziej efektywną metodą

leczenia jest terapia elektrowstrząsowa lub łączne

stosowanie leków przeciwdepresyjnych i neurolep-

tyków. Wyłączne stosowanie leków przeciwdepre-

syjnych lub neuroleptyków (zarówno klasycznych,

jak i atypowych) jest na ogół związane z ich niewy-

starczającą skutecznością.

While the response in major depression disorder to

tricyclic antidepressants is 50–70%, only 25–40% of

psychotic major depression patients experience

a similar response. Typical antipsychotics alone, also

appear to be ineffective although do help with the

psychotic symptoms.

Thus, the combination of an antidepressant and an

antipsychotic appears to be necessary for the treat-

ment of psychotic major depression.

Key words: psychotic depression, diagnosis, therapy

Wstęp

Objawy psychotyczne w przebiegu zaburzeń

depresyjnych nie są zjawiskiem wyjątkowym. Zwra-

cano na nie uwagę w większości opracowań po-

święconych depresji. Obecność zaburzeń psycho-

tycznych w przebiegu depresji uwzględnia również

skala Hamiltona — powszechnie akceptowane na-

rzędzie oceny nasilenia depresji. Od dawna pisano

o tak zwanym zespole Cotarda, w którym stwier-

dza się urojenia, najczęściej nihilistyczne lub hipo-

chondryczne, cechujące się niezwykłą absurdalno-

ścią, które najczęściej towarzyszą stanom związa-

nym z uszkodzeniem mózgu w przebiegu chorób

o różnej etiologii [1]. Niekiedy zaburzenia depre-

syjne z towarzyszącymi objawami psychotycznymi

traktuje się jako osobną jednostkę kliniczną, szcze-

gólnie wówczas, gdy podstawą podziału jest ob-

raz kliniczny [2].

We współczesnych systemach klasyfikacji cho-

rób psychicznych depresjom z towarzyszącymi obja-

wami psychotycznymi przyznano osobne miejsce

wśród zaburzeń nastroju. Obecność objawów psy-

chotycznych ma swoje znaczenie rokownicze oraz

terapeutyczne.

Słowa kluczowe: depresja psychotyczna, diagnoza,

leczenie

ABSTRACT

Psychotic depression is a subtype of major depression

that appears to have a unique pathophysiology and

treatment response.

Many studies suggest that psychotic major depres-

sion differs from major depression disorder in treat-

ment response.

Adres do korespondencji:

dr hab. med. Leszek Bidzan, prof. nadzw. AMG

Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych

i Wieku Podeszłego

Akademii Medycznej w Gdańsku

ul. Srebrniki 1, 80–282 Gdańsk

tel. (058) 344 60 85, e-mail: leszek.bidzan@wp.pl

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (1): 21–26

www.psychiatria.med.pl

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1

Zgodnie z kryteriami DSM IV ( Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders — fourth edi-

tion ) w celu rozpoznania depresji psychotycznej (duża

depresja z objawami psychotycznymi) konieczne jest

potwierdzenie obecności obniżonego nastroju utrzy-

mującego się przez większą część dnia, występują-

cego od 2 tygodni, oraz wyraźnie zmniejszonego

zaangażowania w wykonywanie prawie wszystkich

lub wszystkich aktywności. Ponadto niezbędnym

warunkiem dla rozpoznania jest obecność urojeń lub

halucynacji. Powyższe objawy muszą istotnie zabu-

rzać funkcjonowanie pacjenta [3].

Również klasyfikacja ICD 10 przy rozpoznawa-

niu odwołuje się do podobnych objawów, zaznacza-

jąc dodatkowo, że w ciężkich formach depresji (do

których zalicza się depresje z objawami psychotycz-

nymi) dominują postacie z objawami agitacji cechu-

jące się dużym ryzykiem samobójstwa, ponadto ty-

powe są objawy somatyczne [4].

Urojenia należą do najczęstszych objawów psy-

chotycznych w przebiegu depresji, nie są jednak je-

dyne. Obok nich pojawiają się również omamy, naj-

częściej słuchowe. Treść omamów zwykle zgadza się

z treścią urojeń. Inne, poza słuchowymi, rodzaje

omamów mogą wprawdzie występować w depresji

psychotycznej, ale są rzadkie i raczej powinny suge-

rować inne niż depresyjne podłoże chorobowe.

Obecność objawów psychotycznych zazwyczaj

wiąże się z nasileniem depresji; uważa się, że typo-

wo pojawiają się one w znacznie nasilonych stanach

depresyjnych. Współczesne badania dowodzą jed-

nak, że urojenia mogą towarzyszyć również umiar-

kowanie nasilonym stanom depresyjnym.

Często oprócz objawów psychotycznych stwier-

dza się również inne, do których można zaliczyć:

agitację, niepokój, typowe zaburzenia snu ze zbyt

wczesnym budzeniem się. Ponadto istnieje przeko-

nanie, że w depresjach psychotycznych silniej wyra-

żone są zaburzenia funkcji poznawczych. Depresje

psychotyczne wiążą się z większym ryzykiem samo-

bójstwa niż pozostałe.

Obraz kliniczny

W depresji psychotycznej stwierdza się typowe

objawy depresji, towarzyszą jej również urojenia lub

omamy. Zwykle treść doznań psychotycznych ma swoje

odbicie w stanie emocjonalnym pacjenta. Przygnębio-

ny chory będzie wypowiadał urojenia nicości, winy,

które są źródłem jego przekonania o konieczności po-

niesienia kary. Często u podłoża wypowiadanych uro-

jeń leży nie zawsze artykułowane pragnienie śmierci.

W starszych opisach depresji psychotycznych domino-

wał pogląd o obecności związku pomiędzy sferą emo-

cjonalną a urojeniami. Tymczasem we współczesnych

systemach klasyfikacyjnych (DSM IV oraz ICD 10) do-

puszcza się możliwość rozpoznania depresji z objawa-

mi psychotycznymi, których treść jest niedostosowana

do nastroju [3, 4]. Jest to ważny problem diagnostycz-

ny, który może sprawiać trudności w różnicowaniu de-

presji psychotycznych (ciężkiego epizodu depresyjnego

z objawami psychotycznymi) z innymi stanami, w prze-

biegu których występują objawy zespołu depresyjne-

go (np. w zaburzeniach schizotypowych i w schizofre-

nii). Należy jednak zwrócić uwagę, że przy głębszej ana-

lizie obrazu psychopatologicznego czasami można zna-

leźć związek z podłożem emocjonalnym również dla

treści psychotycznych pozornie nieadekwatnych do na-

stroju. Urojenia w przebiegu depresji psychotycznych

zwykle nie charakteryzują się taką siłą przekonania cho-

rego co do ich prawdziwości, jak to się dzieje na przy-

kład w zespole paranoicznym. Pacjent z depresją wy-

powiadający urojenia, pod wpływem otoczenia może

zmieniać lub modyfikować ich treść. Niekiedy nawet

sam przyznaje, że jego wypowiedzi są absurdalne.

Różnicowanie

Najczęstszym problemem diagnostycznym jest

różnicowanie między epizodem depresyjnym a epi-

zodem depresyjnym z objawami psychotycznymi.

Pozornie wyróżnienie depresji psychotycznej spośród

innych postaci zaburzeń depresyjnych nie powinno

sprawiać trudności, jednak w rzeczywistości rozpo-

znanie obecności urojeń nie zawsze jest proste. Kon-

takt z pacjentem z objawami depresji jest utrudnio-

ny, szczególnie w wypadku większego nasilenia cho-

roby, i może nie doprowadzić do ujawnienia treści

psychotycznych przez badanego.

W praktyce klinicznej czasami duże trudno-

ści może sprawić różnicowanie depresji psychotycz-

nej z innymi stanami urojeniowymi. Ułatwieniem

w procesie diagnostycznym jest pewna odmien-

ność treści i formy zaburzeń psychotycznych wy-

stępujących w innych jednostkach chorobowych

oraz obecność innych objawów typowych dla tych

jednostek. Na przykład w zaburzeniach schizofre-

nicznych oprócz objawów psychotycznych stwier-

dza się wiele innych cech istotnych diagnostycz-

nie (np. objawy rozpadu struktury osobowości).

Wreszcie, same treści psychotyczne wyróżniają się

często dziwacznością, a ich konstrukcja wynika

z typowego dla schizofrenii braku spójności logicz-

nej, przy czym sama absurdalność wypowiadanych

treści nie jest prawdopodobnie wartościowym ele-

mentem różnicowym.

www.psychiatria.med.pl

Leszek Bidzan, Depresja psychotyczna — obraz kliniczny, rozpoznawanie, leczenie

Problemem diagnostycznym jest również róż-

nicowanie depresji psychotycznej z zaburzeniami

schizoafektywnymi. Wydaje się, że największe zna-

czenie mogą mieć dane z wywiadu, które wskazują

na obecność objawów psychotycznych w okresach

stabilizacji nastroju. Ważnym elementem różnico-

wym będzie właściwa ocena życia uczuciowego, a

szczególnie stwierdzenie sztywności afektywnej ty-

powej dla psychoz z kręgu schizofrenii [5].

Omawiając problemy związane ze różnicowa-

niem depresji psychotycznej od innych chorób, nie na-

leży zapominać o zespołach stresu pourazowego oraz

o zaburzeniach osobowości, a zwłaszcza osobowości

typu borderline , dla których nie są rzadkie stany „pseu-

dopsychotyczne”, towarzyszące często obniżonemu

nastrojowi i innym objawom zespołu depresyjnego.

-przysadka-nadnercza. Za takim przekonaniem prze-

mawia wiele spostrzeżeń: stwierdzana stosunkowo

często hiperkortyzolemia, powiększenie nadnerczy,

a także fakt, że leki przeciwdepresyjne normalizują

zaburzenia osi w ciężkich depresjach [7]. Pewne prze-

słanki mogą wskazywać, że depresja psychotyczna

jest kliniczną manifestacją zaburzeń funkcjonowa-

nia osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej.

Może to potwierdzać fakt, że u osób otrzymujących

egzogenne glikokortykoidy rozwijają się podobne

objawy, obejmujące obniżony nastrój, objawy psy-

chotyczne, typowe zaburzenia snu oraz upośledze-

nie funkcji poznawczych. Uważa się, że hormony ste-

roidowe mogą bezpośrednio wzmagać przewodnic-

two serotoninergiczne.

Nie wyklucza się również, że częściej stwierdza-

ne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego

w przebiegu depresji, zwłaszcza depresji psychotycz-

nych, mogą mieć związek z hormonami steroidowy-

mi. Według niektórych koncepcji nadmierne i dłu-

gotrwałe uwalnianie hormonów steroidowych (np.

w reakcji na stres) może powodować trwałe uszko-

dzenie komórek hipokampa, odpowiedzialnych za

działanie mechanizmu zwrotnego kontrolującego

funkcjonowanie osi podwzgórze-przysadka-nadner-

cza. Z jednej strony sprzyja to dalszej dysregulacji

osi, usposabiając do zaburzeń depresyjnych i lęko-

wych, a jednocześnie może zapoczątkowywać pro-

ces zwyrodnieniowy w mózgu [8–10].

O pewnych różnicach depresji psychotycznej

oraz innych postaci depresji świadczy również fakt,

że wyniki testu deksametazonowego częściej są do-

datnie (brak hamowania wydzielania kortyzolu)

u pacjentów z objawami psychotycznymi.

Kolejne zagadnienie wiąże się z patogenezą

objawów psychotycznych w depresjach. Uszkodzenia

zlokalizowane w niektórych okolicach ośrodkowego

układu nerwowego, częściej spostrzegane w przebie-

gu depresji psychotycznych, na pewno sprzyjają ich

występowaniu. Szczególnie uszkodzenia zlokalizowa-

ne w układzie limbicznym wiążą się z zaburzeniami

psychotycznymi. Zmiany w części korowej i wzgórzu

odpowiadają za występowanie halucynacji, natomiast

w części skroniowej i czołowej — za urojenia [11, 12].

Możliwe jest również powiązanie zaburzeń snu

często spostrzeganych w depresjach z towarzyszącą

charakterystyczną redukcją fazy REM i omamów,

których powstawaniu sprzyja deprywacja snu [13].

Przebieg

Depresje psychotyczne występują częściej u pac-

jentów w starszym wieku, chociaż, co należy wyraź-

nie podkreślić, nie jest to wyłącznie schorzenie osób

starszych. Obecność objawów psychotycznych w

depresji wiąże się zwykle z przewlekaniem się fazy

depresyjnej, czasami ponad okres 2 lat. Długi czas

trwania choroby, łącznie z obecnością objawów psy-

chotycznych, powoduje (w większym stopniu niż ma

to miejsce w innych zaburzeniach depresyjnych) za-

burzenia społecznego i zawodowego funkcjonowa-

nia pacjenta, co może prowadzić do jego inwalidz-

twa. Według niektórych wcześniejszych spostrzeżeń

wydawało się, że obecność objawów psychotycznych

w depresjach nawracających wiąże się z większą

liczbą faz. Większość badań wskazuje jednak, że ob-

jawy psychotyczne nie mają wpływu na częstość faz

depresyjnych. Natomiast wystąpienie objawów psy-

chotycznych wskazuje, że pojawią się one również

w przebiegu kolejnych faz depresyjnych.

Patogeneza

Badania mechanizmów patofizjologicznych

przyczyniły się do ujawnienia wielu różnic w biolo-

gicznym podłożu towarzyszącym depresjom psycho-

tycznym i innym postaciom zaburzeń depresyjnych.

Do najbardziej znamiennych spośród dotychczas

odkrytych różnic należy funkcjonowanie osi podwzgó-

rzowo-przysadkowo-nadnerczowej. W depresji psy-

chotycznej dochodzi do przewlekłej nadaktywności

wspomnianej osi, co powoduje utrzymywanie się nad-

miernego stężenia hormonów nadnerczowych [6].

Obecne koncepcje patogenetyczne wskazują na

znaczenie nadmiernej aktywacji osi podwzgórze-

Leczenie

Zarówno prowadzone badania, jak i praktyka

kliniczna sugerują, że depresje psychotyczne różnią

www.psychiatria.med.pl

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1

się od innych postaci zaburzeń depresyjnych pod

względem odpowiedzi terapeutycznej. Ogólnie moż-

na stwierdzić, że depresje psychotyczne stanowią

większy problem terapeutyczny. O ile zastosowanie

leków trójcyklicznych w terapii dużego epizodu de-

presyjnego w 50–70% przypadków przynosiło po-

prawę, to wykorzystanie tych samych leków w de-

presjach psychotycznych wiązało się z korzystną od-

powiedzią terapeutyczną tylko w 25–40% przypad-

ków. Ponadto, efekt placebo szacowany w epizo-

dach depresyjnych na 33%, w przypadku depresji

psychotycznych jest znacznie słabszy.

W leczeniu depresji psychotycznych można

przyjąć kilka strategii terapeutycznych, które nie

wykluczają się, a często wręcz wymagają łącznego

stosowania.

farmakoterapii (najczęściej złożonej) wynosi około

42%, podczas gdy elektroterapia zapewnia sukces

terapeutyczny aż w 86% [16]. Wprawdzie nie wszyst-

kie analizy porównawcze wypadają tak korzystnie

dla elektroterapii, jednak większość badań wskazuje

na jej większą efektywność.

Warto odnotować również fakt, że w wypad-

ku braku skuteczności farmakoterapii elektroterapia

może przynieść efekt pożądany [17].

Interesujące jest, iż odpowiedź kliniczna w wy-

padku zastosowania elektroterapii jest lepsza u pa-

cjentów z depresją psychotyczną niż z innymi posta-

ciami depresji [18]. Według Kalinowskiego [19] elek-

trowstrząsy powinno się traktować jako metodę

z wyboru w przypadku depresji psychotycznych,

zwłaszcza kiedy stan pacjenta wymaga szybkiego

działania z powodu zagrożenia życia, na przykład

spowodowanego wyniszczeniem i odwodnieniem

wynikającym z długotrwałego nieprzyjmowania po-

siłków. Stosowanie elektroterapii wiąże się jednak

również z licznymi ograniczeniami; niektóre z nich

omówiono wcześniej. Wprawdzie obecnie wykony-

wane zabiegi wydają się względnie bezpieczne dla

pacjenta, jednak rozpoczęcie terapii należy poprze-

dzić wnikliwą oceną stanu somatycznego, przepro-

wadzoną wspólnie z lekarzem internistą i anestezjo-

logiem. Schorzenia układu krążenia, oddechowego

lub poważniejsze infekcje, którym towarzyszy wy-

raźne podwyższenie ciepłoty ciała, to tylko niektóre

z przyczyn uniemożliwiających niekiedy przeprowa-

dzenie leczenia elektrowstrząsowego.

Leczenie elektrowstrząsowe

Elektroterapię wstrząsową stosuje się od daw-

na w leczeniu depresji psychotycznej. W różnych sys-

temach opieki psychiatrycznej funkcjonują odmien-

ne poglądy co do tego, czy elektroterapię powinno

się stosować dopiero w przypadku braku odpowie-

dzi klinicznej na prowadzoną farmakoterapię, czy też

można ją uznać za metodę, od której należy rozpo-

cząć leczenie. W klinice autora niniejszej pracy pa-

nuje pogląd, że leczenie depresji psychotycznych

należy zaczynać od farmakoterapii. Bez wątpienia na

takie postępowanie mają duży wpływ względy etycz-

ne i prawne. Regulacje prawne wymagają odrębnej

zgody pacjenta na zabiegi elektrowstrząsowe, co ze

zrozumiałych przyczyn czasami jest niezmiernie trud-

ne do spełnienia. Natomiast względy etyczne naj-

częściej każą uwzględnić negatywne nastawienie

samego pacjenta i jego bliskich wobec terapii elek-

trowstrząsowej, co powinno się również brać pod

uwagę przy wyborze leczenia, chociażby ze wzglę-

du na perspektywę przyszłej współpracy z pacjen-

tem. Natomiast opierając się na przesłankach czysto

medycznych, terapię elektrowstrząsową należy uznać

za najskuteczniejszą metodę postępowania leczni-

czego w depresjach psychotycznych. Znalazło to

odbicie w zaleceniach niektórych środowisk psychia-

trycznych. Na przykład, zgodnie z zaleceniem Ame-

rican Psychiatric Association (Amerykańskiego Towa-

rzystwa Psychiatrycznego), terapię elektrowstrzą-

sową powinno się uwzględnić jako metodę pierw-

szego wyboru w leczeniu depresji psychotycznych

[14]. Zdaniem Parkera i wsp. [15], którzy podsumo-

wali wiele prac na temat terapii depresji psychotycz-

nych, elektroterapia jest wyraźnie skuteczniejsza od

farmakoterapii. Według innych badaczy korzystna

odpowiedź terapeutyczna w wypadku prowadzonej

Farmakoterapia

W farmakoterapii depresji psychotycznych naj-

częściej powtarza się pogląd, zgodnie z którym le-

czenie powinno się opierać na stosowaniu leku prze-

ciwdepresyjnego i neuroleptyku.

Na wybór leku przeciwdepresyjnego znaczny

wpływ ma pewien stereotyp, według którego nie-

które z nowszych leków przeciwdepresyjnych — na

przykład inhibitory wychwytu zwrotnego serotoni-

ny (SSRI, selective serotonin-reuptake inhibitors )

— są preparatami przeznaczonymi do stosowania

w terapii łagodniejszych form depresji, podczas gdy

ciężkie, w tym psychotyczne, formy powinno się le-

czyć lekami trójpierścieniowymi. Praktyka kliniczna do-

starcza jednak coraz więcej argumentów przeciwko

takiemu poglądowi. Wiele leków przeciwdepresyjnych

tak zwanej nowej generacji, w tym niektóre z grupy

SSRI, wykazuje skuteczność również w odniesieniu

do depresji psychotycznych. Argumentów dostarczają

liczne badania, w tym kontrolowane, w których po-

równano efektywność niektórych nowszych leków

www.psychiatria.med.pl

Leszek Bidzan, Depresja psychotyczna — obraz kliniczny, rozpoznawanie, leczenie

z efektywnością środków trójpierścieniowych. Z ba-

dań Gatti i wsp. [20] wynika, że efektem stosowania

fluwoksaminy w depresjach psychotycznych była wy-

raźna poprawa kliniczna u 2/3 badanych w ciągu

6 tygodni. Wynik tego badania jest zbliżony do wy-

niku uzyskanego w wypadku łącznego stosowania

leku trójpierścieniowego i neuroleptyku, który to

sposób jest chyba nadal najczęstszą metodą postę-

powania farmakologicznego w depresjach psycho-

tycznych. Na uwagę zasługuje również fakt, że za-

stosowanie fluwoksaminy (leku z grupy SSRI) nie tyl-

ko przyniosło poprawę u znacznej części pacjentów,

ale również stosowanie fluwoksaminy w dawce 300

mg/d. zapobiegało nawrotom przez blisko 3 lata [21].

Jednak jak sugerują wyniki prowadzonych badań,

skuteczność leków przeciwdepresyjnych drugiej ge-

neracji w leczeniu depresji psychotycznej jest istot-

nie zróżnicowana. Na przykład można przytoczyć wy-

niki badań, jakie przeprowadzili Zanardi i wsp. [22],

w których sertralina przyniosła poprawę u 75% pa-

cjentów, podczas gdy stosowana w tym samym ba-

daniu paroksetyna okazała się skuteczna jedynie

u 46%. Przy ocenie jakiegokolwiek leku przeciwde-

presyjnego nowej generacji należy jednak zachować

dużą ostrożność, ponieważ wyniki badań są czasa-

mi krańcowo odmienne w odniesieniu do tych sa-

mych leków. Niektórzy autorzy sugerują stosowanie

wenlafaksyny jako leku pierwszego wyboru podczas

terapii depresji psychotycznych [23]. Można jednak

przytoczyć również badania, w których wykazano

wyższość innych leków w porównaniu z wenlafak-

syną w terapii depresji psychotycznych [22]. Jednak

za wyborem wenlafaksyny może przemawiać mecha-

nizm działania podobny jak w wypadku leków trój-

pierścieniowych.

Stosowanie leków trójpierścieniowych (jak i czte-

ropierścieniowych) nadal wydaje się jedną z najczęst-

szych strategii postępowania w depresjach psycho-

tycznych. Nie ma dowodów na to, aby leki nowej

generacji były bardziej skuteczne od klasycznych pre-

paratów. Postęp w dziedzinie psychofarmakologii

w odniesieniu zarówno do leczenia psychoz, jak i de-

presji polega na znalezieniu nie tyle skuteczniejszych

co bezpieczniejszych środków. Nie znaczy to oczywi-

ście, że za wszelką cenę należy unikać stosowania star-

szych środków, jak na przykład leki trójpierścieniowe.

Należy jednak zawsze mieć na uwadze ograniczenia

związane z ich niepożądanymi działaniami. Autorzy

amerykańscy uważają, że nortryptylina oraz dezipra-

mina są lekami lepiej tolerowanymi. Duże znaczenie

przypisuje się stopniowemu, powolnemu zwiększa-

niu dawki leku, przy czym zalecane wartości powin-

no się osiągnąć nie szybciej niż w ciągu 2 tygodni.

Terapię opartą na stosowaniu wyłącznie środ-

ków przeciwdepresyjnych powszechnie uznaje się za

mniej efektywną niż ich łączne stosowanie z lekami

przeciwpsychotycznymi. Zasadniczo nie ma danych

jednoznacznie wskazujących, który z leków przeciw-

psychotycznych i w jakiej kombinacji jest najbardziej

odpowiedni w leczeniu depresji psychotycznych.

Współcześnie coraz większe znaczenie przypisuje się

neuroleptykom atypowym i wiąże się to przede

wszystkim z lepszą tolerancją tej grupy leków [24].

Jednak nie należy pomijać niebezpieczeństw związa-

nych z interakcjami między neuroleptykami a lekami

przeciwdepresyjnymi. Zwłaszcza łączne stosowanie

atypowych neuroleptyków i leków z grupy SSRI skła-

nia do dużej ostrożności. Na podstawie teoretycznych

przesłanek najbardziej celowe wydaje się stosowanie

neuroleptyku wykazującego również działanie prze-

ciwdepresyjne. Niektóre z neuroleptyków atypowych,

jak sugerują wyniki badania, mają pozytywny wpływ

na obniżony nastrój. Na przykład w badaniach nad

olanzapiną wykazano nie tylko jej działanie profilak-

tyczne w chorobie afektywnej dwubiegunowej, ale

również korzystne działanie w depresji [25].

Niektórzy utrzymują nawet, że niektóre z aty-

powych neuroleptyków stosowane w monoterapii

mogą być skuteczne w leczeniu depresji psychotycz-

nych [26]. Doniesienia opierają się jednak zwykle na

opisie kilku przypadków, co istotnie ogranicza ich

wartość.

Podsumowanie

Podsumowując, należy stwierdzić, że naj-

powszechniej akceptowany jest pogląd, zgodnie

z którym leczenie farmakologiczne depresji psy-

chotycznych powinno się opierać na łącznym sto-

sowaniu leków przeciwdepresyjnych i neurolep-

tyków, przy czym leki przeciwpsychotyczne moż-

na włączać równocześnie z lekami przeciwdepre-

syjnymi lub podczas ich stosowania. Nie ma do-

wodów na to, aby nowoczesne leki (zarówno prze-

ciwdepresyjne, jak i przeciwpsychotyczne) były

skuteczniejsze od tych stosowanych od dawna

(„klasycznych”). Jednak leczenie lekami przeciw-

depresyjnymi nowej generacji i neuroleptykami

atypowymi jest lepiej tolerowane, pod warunkiem

zachowania wszelkich zasad obowiązujących przy

prowadzeniu terapii lekami psychotropowymi.

Należy jednak w tym miejscu przypomnieć, że

neuroleptyki atypowe, stosowane w terapii depre-

sji psychotycznych w Polsce, nie podlegają refun-

dacji, co wiąże się z koniecznością poniesienia peł-

nej opłaty przez pacjenta.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: