Wniosek o rejestrację pojazdu.pdf

W N I O S E K

.......................................................

(miejscowość, data)

.............................................. .. .

(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)

................................................ Urząd Miasta Chełm

..................................................

Wydział Komunikacji

(adres właściciela)

..................................................

(nr PESEL lub REGON**)

Wnoszę o rejestrację - czasową rejestrację - wyrejestrowanie ***

następującego pojazdu:

1) rodzaj pojazdu i przeznaczenie ............................................................................................

2) marka, typ, model .................................................................................................................

3) numer identyfikacyjny VIN / nr nadwozia (podwozia) ...........................................................

4) rok produkcji .........................................................................................................................

5) dotychczasowy numer rejestracyjny .....................................................................................

6) numer karty pojazdu .............................................................................................................

7) rodzaj nadwozia (kareta, sedan, hatchback, kombi, van, skrzynia, furgon,inny) ***

8) rodzaj paliwa .........................................................................................................................

9) kolor nadwozia ......................................................................................................................

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1) ..............................................................................................................................................

2) ..............................................................................................................................................

3) ..............................................................................................................................................

4) ..............................................................................................................................................

5) ..............................................................................................................................................

Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym

wyróżniku pojazdu:.............................****

......................................................

(podpis właściciela)

* Wypełnia właściciel.

** Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.

*** Niepotrzebne skreślić.

**** Wypełnia właściciel, jeżeli zwraca się o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic

zwyczajnych.

fK 013-1

Strona 1 z 1