Zał.12a
WNIOSEK
o przyznanie gruntów na powiększenie gospodarstwa
Na podstawie art.8 ust.3, 4, 5 i 6 ustawy z dnia 26 marca 1982 r. o scaleniu i wymianie gruntów (Dz. U. 1982 Nr 11 poz. 80 z późn. zm.) – ja niżej podpisany właściciel gruntów o powierzchni ha, położonych we wsi proszę o powiększenie obszaru mego gospodarstwa o około ha.
Zobowiązuję się dokonać dopłaty w ustalonym terminie i wysokości obliczonej wg przyjętego w postępowaniu scaleniowym szacunku porównawczego gruntów i cen przyjętych w drodze uchwały.
Oświadczam, że chcę skorzystać z prawa do kredytu przewidzianego przepisami ustawy.
Zostałem poinformowany o tym, że późniejsza zmiana mojej woli wyrażonej w niniejszej deklaracji może nie być uwzględniona.
………………………. …………………………
/ podpis geodety / / podpis właściciela /
1. …………………….
2. …………………….
3. …………………….
4. …………………….
/ podpis członków rady
uczestników scalenia /
Sołtys wsi stwierdza własnoręczność podpisów obywateli:
, dnia r. ........................................
/ podpis /
radzieckisportowiec