..............................................................
Numer zamówienia
.............................................................
Data założenia wniosku
............................................................
Pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosek
Urząd ................................................
w .......................................................
o wydanie dowodu osobistego
Nr ewidencyjny PESEL
UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, wielkimi literami.
1. Nazwisko 1 człon
2. Nazwisko 2 człon
...
diablo111