Powikłania po terapiach manualnych na kręgosłupie szyjnym.doc

Powikłania po terapiach manualnych na kręgosłupie szyjnym.

Terapia manualna staje się coraz popularniejszą metodą leczniczą. Szczególnie u osób, u których brak ruchu, wymuszona pozycja siedząca, powodują występowanie lub nasilenie dolegliwości ze strony kręgosłupa.
Po raz pierwszy, w 1947 r. Pratt-Thomas i Berger, opisali przypadki 2 chorych, 
u których doszło do utraty przytomności i zgonu w ciągu 24 godzin. Od tej pory ukazały się nieliczne doniesienia na temat powikłań występujących wskutek stosowania terapii manualnej kręgosłupa. Częstość występowania tych powikłań jest trudna do oceny, a przypadki te są nadal traktowane jako kazuistyczne. 
Objawy niepożądane i powikłania, obserwowane po zabiegach manualnych na kręgosłupie, można zakwalifikować do następujących niżej wymienionych grup: 
I grupę stanowią objawy niepożądane wynikające z reakcji naczyniowych w obszarze unaczynienia tętnic kręgowych, będące wynikiem drażnienia okołonaczyniowych splotów współczulnych. Są to zawroty głowy, zaburzenia równowagi oraz mroczki w polu widzenia. Objawy te miały krótkotrwały przebieg i przejściowy charakter (do kilkunastu minut) . Efektem drażnienia zwojów współczulnych mogą być uogólnione zaburzenia naczyniowo-wegetatywne: bladość powłok, nudności, zmiany ciśnienia tętniczego krwi oraz arytmia serca. Te objawy miały również przejściowy charakter, chociaż utrzymywały się przez dłuższy czas (jedną lub 2 doby). 
II grupa - to powikłania, będące następstwem oddziaływania na mięśnie, których przyczepy znajdują się na kostnych elementach kręgów. Wśród nich należy uwzględnić: mięsień równoległoboczny i mięśnie prostowniki karku. Obserwowano mięśniowopochodne zespoły bólowe, które mogą wystąpić zarówno w obrębie samego mięśnia, jak też mogą mieć charakter rzutowany. Wspomniane objawy niepożądane mogą wynikać zarówno z mechanizmów odruchowych czyli wzrostu napięcia mięśni, jak też z bezpośredniego, nadmiernego rozciągnięcia mięśnia lub naderwania pęczków mięśniowych podczas zabiegu manipulacji. Bóle i nadmierne napięcie mięśni po zabiegu mogą utrzymywać się przez kilka dni.
III grupa - to objawy niepożądane wynikające z nadmiernego rozciągnięcia torebek stawowych i więzadeł. Nadmierne rozciągnięcie struktur łącznotkankowych lub nawet ich naderwanie prowadzi do drażnienia czuciowych receptorów z następczymi bólami okolic przykręgosłupowych.
Przedstawione grupy objawów niepożądanych lub powikłań mogą występować z różnym natężeniem, zależnie od stanu psychosomatycznego pacjenta, charakteru zmian patologicznych kręgosłupa oraz współistnienia innych schorzeń.
IV grupa - najgroźniejszymi powikłaniami stosowania terapii manualnej na kręgosłupie szyjnym są zaburzenia krążenia mózgowego. Najczęściej zaburzenia te występują w rejonie unaczynienia tętnic kręgowych, ale mogą również dotyczyć rejonu unaczynienia tętnicy środkowej mózgu.
Utrudnienie przepływu w tętnicach kręgowych w wyniku rotacji czy prostowania głowy znane było od dawna. Już w 1927 r. udowodniono, że przepływ krwi może być zredukowany o przeszło 90% przy wykonywaniu ruchów w normalnym zakresie. Ruchami najbardziej upośledzającymi przepływ okazały się prostowanie głowy z jednoczesną rotacją. W warunkach prawidłowych zamknięcie jednej tętnicy kręgowej powinno być bezobjawowe. Problem z reguły pojawia się dopiero wtedy, gdy druga tętnica kręgowa jest hipoplastyczna. Do urazów tętnicy kręgowej dochodzi najczęściej wskutek uszkodzeń penetrujących szyi, manipulacji ręcznych na kręgosłupie szyjnym, długotrwałym utrzymywaniu kręgosłupa szyjnego w nieprawidłowej pozycji, uszkodzeń okołoporodowych, zamkniętych urazów głowy i szyi, a także wskutek ćwiczeń fizycznych, np. uprawiania yogi. 
Nasilenie objawów neurologicznych związanych z zaburzeniami krążenia mózgowego jest zróżnicowane od lekkiego stopnia niedowładów i subiektywnych objawów czuciowych do ciężkich udarów z głębokimi ubytkami neurologicznymi i utratą przytomności.
Udar mózgu z zakresu unaczynienia tętnicy kręgowo-podstawnej występuje głównie wskutek rozwarstwienia tętnicy kręgowej do którego dochodzi wkrótce po wykonywanych manipulacjach na kręgosłupie szyjnym. Najczęściej dochodzi do wystąpienia zespołu bocznego opuszki czyli zespołu Wallenberga.
Dokładna patogeneza rozwarstwienia tętnic zaopatrujących mózg nie jest znana. 
W literaturze częściej informuje się o rozwarstwieniach spontanicznych niż spowodowanych urazem (59% do 41%). Autorzy tych doniesień formułują dwie hipotezy. Jedni akcentują uraz błony wewnętrznej, inni kładą nacisk na wrodzoną słabość ściany naczynia. Wydaje się, że w świetle olbrzymiej liczby urazów kręgosłupa szyjnego (od banalnych urazów w życiu codziennym, poprzez urazy w czasie manipulacji aż do ciężkich urazów podczas wypadków drogowych) jest nieprawdopodobne, żeby uraz szyi był jedyną przyczyną rozwarstwienia tętnic kręgowych. Jednak rolę urazu powinno się rozpatrywać łącznie z podatnością naczyń, jak również z jego rodzajem. Podatność naczyń bywa bardzo różnie wyrażona, nierzadko tak mocno, że dochodzi do spontanicznego rozwarstwienia. Spontaniczne rozwarstwienie często występuje u ludzi młodych, z niewielkimi czynnikami ryzyka udaru mózgu lub bez. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia rozwarstwienia tętnicy są wrodzone wady naczyń, choroby kręgosłupa szyjnego, miażdżyca, dysplazja włóknisto- -mięśniowa i nadciśnienie tętnicze.
Przyczyną zaburzeń w krążeniu kręgowym mogą być także przesunięcia tarcz międzykręgowych prowokowane zabiegami manualnymi na kręgosłupie szyjnym. W efekcie przesunięć tarcz międzykręgowych można spowodować ucisk na rdzeń kręgowy, radiculopatię, a nawet występowanie krwotoku nad - i podoponowego. Najczęstszym miejscem uszkodzenia tętnicy kręgowej w wyniku manipulacji manualnych na kręgosłupie szyjnym jest 3 krąg szyjny. W tej okolicy tętnica kręgowa zmienia swój przebieg z pionowego na poziomy, przechodząc przez więzadło skośne kręgu szczytowego. Ruchy rotacyjne i przyginanie głowy powodują rozciągnięcie zewnątrzczaszkowego odcinka tętnic kręgowych i prowadzą do wystąpienia sil rozciągowych w obszarze stawu szczytowo - obrotowego. Następnie powstały krwiak śródścienny w obrębie naczynia może prowadzić do wystąpienia skurczu naczyniowego i wtórnego zakrzepu. Większość objawów pojawia się bezpośrednio po manipulacjach na kręgosłupie szyjnym, ale mogą one wystąpić również po kilku dniach.
W przypadku wystąpienia zaburzeń krążenia mózgowego niezbędna jest ocena neurologiczna, a optymalnym badaniem obrazującym umiejscowienie i nasilenie uszkodzenia jest magnetyczny rezonans jądrowy (MRI). Badanie tomografii komputerowej nie jest wystarczająco czułe ze względu na konieczność oceny struktur w tylnej jamie czaszki i tętnic kręgowych.
Sposób leczenia najczęstszego powikłania terapii manualnej - rozwarstwienia tętnicy kręgowej - nie jest do końca ustalony. Stosuje się zarówno kwas acetylosalicylowy, jak i doustnie antykoagulanty, a także heparynę. Próbuje się także podawać dotętniczo urokinazę.

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stosowania terapii manualnej są:
- nieprawidłowa budowa kręgosłupa,
- mielopatia,
- infekcje,
- choroba nowotworowa,
- ciężka cukrzyca,
- leczenie środkami przeciwkrzepliwymi.
Do względnych przeciwwskazań zalicza się:
- ciążę,
- bóle korzeniowe,
- migrenę.

W podsumowaniu należy stwierdzić, iż zabiegi manualne wykonywane na kręgosłupie szyjnym nie są bezpieczne. Nie można przewidzieć zaburzeń krążenia mózgowego powodowanych rozwarstwieniem tętnic kręgowych przed manipulacją, aczkolwiek prawdopodobnie rozwarstwienia te występują u osób szczególnie do nich usposobionych. Jeżeli istnieje rzeczywista konieczność stosowania terapii manualnych to powinny one być wykonywane przez wykształconych, mających uprawnienia specjalistów z tej dziedziny. Pacjenci, lekarz i specjalista od terapii manualnej muszą być świadomi ryzyka wystąpienia powikłań neurologicznych związanych ze stosowaniem tej metody w codziennej praktyce. Chociaż częstość występowania powikłań po zabiegach manualnych na kręgosłupie szyjnym jest trudna do określenia, niektórzy wnioskują, że ryzyko wystąpienia zaburzeń krążenia mózgowego jest tak duże, że manipulacje na kręgosłupie szyjnym nie powinny być stosowane.
Pacjenci z udarem z tylnego kręgu unaczynienia, z niewyjaśnioną etiologią mielopatii i radikulopatii powinni zawsze być pytani o to, czy w ostatnim okresie nie poddano ich leczeniu za pomocą terapii manualnej.

Opis przypadku I
Pacjent 41-letni, internistycznie zdrowy, od kilku lat cierpiał na bóle korzeniowe okolicy L-S. Później dołączyły się również bóle kręgosłupa szyjnego. Z tego powodu był intensywnie rehabilitowany. Poza gimnastyką i fizykoterapią prowadzono zabiegi manualne, polegające na skręceniu, przyginaniu i uciskaniu całego kręgosłupa. Po jednej z takich wizyt wystąpiły zawroty głowy, zaburzenia równowagi i ból w okolicy potylicznej, a następnie parestezje, wymioty i osłabienie prawych kończyn. Przy przyjęciu do Kliniki w badaniu neurologicznym stwierdzono:
Opadanie lewej powieki, dysfagię, dyzartrię, osłabienie czucia powierzchniowego na lewej połowie twarzy (n.V), ośrodkowy niedowład n. VII prawego, zbaczanie języka w prawo, niewielki niedowład czuciowo-ruchowy prawostronny z dodatnim objawem Babińskiego.
Ciśnieinie tętnicze krwi 130/80.
Akcja serca miarowa 80/min.

Badania laboratoryjne:
- Morfologia prawidłowa
- Cholesterol 220 mg%
- trójglicerydy 261 mg%
- LDL 138mg%
- HDL 29 mg%
Przciwciała przeciwjądrowe i kardiolipinowe ujemne.
Badanie MRI- uwidoczniło obecność ogniska niedokrwiennego w obrębie mostu po stronie lewej penetrującego w kierunku konara móżdżku.
Zdjęcie rtg kręgosłupa C- niewielkie obniżenie wysokości krążka C5-C6.
Badanie USG Doplera tętnic zewnątrzczaszkowych - bez odchyleń.
Badanie echokardiografii przezklatkowej i przezprzełykowej - nie wykazano obecności skrzeplin w jamach serca, ani innej patologii.

Pacjent po leczeniu farmakologicznym i rehabilitacyjnym wypisany został do domu 
w stanie ogólnym dobrym, neurologicznie utrzymywał się śladowy niedowład ośrodkowy n. VII i wzmożenie odruchów fizjologicznych w kończynach prawych. W tym przypadku nie znaleziono istotnych czynników ryzyka udaru. 
Nie można też określić etiologii ogniska naczyniowego. W tej sytuacji należy sądzić, iż jedyną przyczyną wystąpienia objawów pniowych była kilkakrotnie wykonywana terapia manualna na okolicę kręgosłupa szyjnego. 

Opis przypadku II
43-letni pacjent, obciążony nadciśnieniem tętniczym, od lat miewał przewlekłe bóle kręgosłupa szyjnego i lędźwiowo-krzyżowego. Z tego powodu rehabilitowany ambulatoryjnie. Po drugim zabiegu masażu odcinka szyjnego kręgosłupa wystąpił silny ból okolicy karkowej, z promieniowaniem do lewego ramienia oraz osłabienie siły mięśni kończyn dolnych. Przy przyjęciu do Oddziału Neurologii w badaniu przedmiotowym stwierdzono:
pacjent przytomny, prawidłowo zorientowany w logicznym kontakcie słownym, bólowe ograniczenie ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa, niedowład wiotki i dodatnie objawy korzeniowe lewej kończyny górnej, spastyczny niedowład obu kończyn dolnych z niewielką przewagą po stronie lewej, obecne dodatnie objawy piramidowe lewostronne.
Ciśnienie tętnicze krwi 130/80, 
Czynność serca miarowa około 86/minutę; 
Płuca osłuchowo bez zmian;
Brzuch miękki, niebolesny, bez oporów patologicznych.

Badania dodatkowe:
OB. 21/27;
Morfologia prawidłowa;
Mocz - poza śladową ilością białka - bez zmian;
Cukier 105 mg/dl;
Kreatynina 0,96 mg/dl;
Cholesterol 180 mg/dl;
EKG - normogram, położenie serca półpionowe, RZM; zapis w normie.
Zdjęcie klatki piersiowej: płuca i serce radiologicznie prawidłowe.
Zdjęcie kręgosłupa szyjnego: zniesienie fizjologicznej lordozy, niewielkie zwapnienia w więzadle przednim kręgosłupa, dyskretne zmiany zwyrodnieniowe pod postacią nawarstwień kostnych na przednich krawędziach trzonów.
Zdjęcie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego - bez zmian.
TK odcinka C5 - C7 kręgosłupa:
Wypadnięcie krążka mk C5 - C6 z wolnym fragmentem średnicy 5 mm wpuklającym się powyżej górnej krawędzi trzonu C6 i zwężającym światło kanału kręgowego do 7 mm.
Na wysokości C6 - C7 centralno- prawoboczna przepuklina jądra miażdżystego 
z wpuklaniem się w prawy otwór międzykręgowy oraz centralnym wpuklaniem się 
w kanał kręgowy na głębokość 5 mm.

Pacjent został przekazany do leczenia operacyjnego do Kliniki Neurochirurgii w Katowicach -Ligocie.

Po operacji wypadniętego jądra miażdżystego C5 - C6 przekazany ponownie do Oddziału Neurologii w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości bólowych, odczuwał jedynie parestezje kończyn dolnych.
W badaniu neurologicznym stwierdzono żywe odruchy w kończynach górnych bez osłabienia siły mięśni oraz wygórowanie odruchów ścięgnistych w kończynach dolnych, bez ubytku siły mięśni, z obecnością obustronnych odruchów piramidowych i dyskretnymi zaburzeniami czucia powierzchniowego.
U naszego pacjenta po zabiegu manualnym na kręgosłupie szyjnym wystąpił zespół objawów mielopatii . Nagły początek i ścisły związek czasowy z wykonanym masażem upoważniają do stwierdzenia, iż mielopatia była powikłaniem terapii manualnej. 
Alina Michaliczek-Śliż