NAZWISKO I IMIĘ DZIECKA .................................................................................
DATA URODZENIA...................................................................................................
MIEJSCE URODZENIA ............................................................................................
MIEJSCE ZAMIESZKANIA .....................................................................................
TELEFON DOMOWY ...............................................................................................
IMIĘ I NAZWISKO MATKI DZIECKA....................................................................
ZAWÓD ......................................................................................................................
ZAKŁAD PRACY ......................................................................................................
TEL. DO PRACY .......................................................................................................
IMIĘ I NAZWISKO OJCA DZIECKA.......................................................................
TEL. DO PRACY ........................................................................................................
TEL DO PRACY .........................................................................................................
LICZBA RODZEŃSTWA ...........................................................................................
RODZINA (proszę podkreślić właściwe)
pełna, niepełna (śmierć jednego z rodziców), rozbita, zrekonstruowana
SYTUACJA MATERIALNA
bardzo dobra, dobra, wystarczająca, zła
DZIECKO UCZĘSZCZAŁO DO PRZEDSZKOLA
tak, nie
barabell