Rehabilitacja Urazy kręgosłupa.doc

(1640 KB) Pobierz

Rehabilitacja w dysfunkcjach narządu ruchu – 3. Urazy kręgosłupa

Wykład 3. URAZY KRĘGOSŁUPA – usprawnianie chorych po urazach rdzenia kręgowego

 

>Epidemiologia i etiopatogeneza

-częstość 25-35 osób na miliony ludzi, z tego połowa to  urazy odcinka szyjnego (w Polsce ok. 300-400 w ciągu roku),

-przyczyny: wypadki komunikacyjne (35-75%),

                            upadki z wysokości (12-44%)

                            urazy sportowe (4-18%)

                            postrzały, zranienia,

                            skoki do wody (12% odc. szyjny)

>Uszkodzenia rdzenia całkowite:

-zniesienie wszystkich rodzajów czucia (dotyku, bólu, temperatury, ułożenia od poziomu uszkodzenia),

-porażenie wszystkich mm zaopatrywanych z segmentów rdzenia poniżej poziomu uszkodzenia

>Uszkodzenia rdzenia częściowe:

-całkowite porażenie mięśni i brak czucia poniżej uszkodzenia – zachowane czucie śladowe ułożenia w stopach,

-znaczne niedowłady uniemożliwiające funkcje kończyn, również połowiczne niedowłady,

-niedowłady mniejszego stopnia utrudniające (ale nie uniemożliwiające) funkcje kończyn (siła >3 w skali Lovetta)

 

 



>Mechanizmy uszkodzenia

a)zgięciowe,

b)wyprostne,

3)zgnieceniowe

 

 

 

 

 

 

 

 

 

>Uszkodzenie struktur kostnych, nerwowych, naczyniowych:

-urazy stabilne (trzymają więzadła podłużne przednie i tylne, żółte, krążki międzykręgowe, mięśnie),

-urazy niestabilne )rozerwanie tylnych elementów stabilizujących, więzadeł międzykolcowych, nadkolcowych ),

-urazy całkowite i częściowe

>Rodzaje złamań kręgosłupa wg Mc Atee:

-typ I – złamanie kompresyjne, uszkodzenie przedniej kolumny kręgosłupa,

-typ II – złamanie kompresyjne z uszkodzeniem przedniej i środkowej kolumny kręgosłupa,

-typ III – złamanie kompresyjne wybuchowe - – przedniej i środkowej kolumny z penetracją fragmentów do kanału kręgowego,

-typ IV – fleksyjno-dystrakcyjne,

-typ V – z przemieszczeniem kręgu,

>Częściowe uszkodzenie rdzenia:

-zespół Brown-Sequard – asymetria

-centralne – najczęściej po hyperextensji zwężenie kanału, większe objawy w KKG niż KKD,

-cz. Przednia - uszkodzenie zgięciowe ruchowe, brak f. ruchu,

-cz. tylna – grzbietowa, zniesienie f. ruchowe, brak czucia,

>Uszkodzenie rdzenia a unerwienie segmentarne:

-Th 2-8 – mm kl. piersiowej,

-Th 6-12 – mm brzucha,

-L1-S1 – mm kończyn dolnych,

-S1-S2 – mm biodra i stopy,

-S3 – pęcherz moczowy,

>Rodzaje uszkodzeń rdzenia kręgowego: (obraz kliniczny pacjenta)

1. Wstrząśnienie rdzenia:

Odwracalna utrata czynności rdzenia:

-zniesienie odruchów, porażenie wiotkie mm,

-zniesienie czucia poniżej poziomu uszkodzenia

2. Stłuczenie rdzenia:

Uszkodzenie strukturalne rdzenia i naczyń krwionośnych, niecałkowite objawy braku czynności rdzenia poniżej. Pozostaje na pewnych obszarach czucie i czynność ruchowa. Po 10-14 dniach porażenie wiotkie przechodzi w spastyczne.

3. Zranienie rdzenia:

Bezpośrednie uszkodzenie przed odłamki kostne

4. Ucisk rdzenia:

Przemieszenia kostne po złamaniach kręgosłupa, podwichnięciach, przesunięciach krążków. Obrzęk rdzenia-przerwanie czynności. Porażenie kończyn, zniesienie odruchów, zaburzenia zwieraczy, mogą pozostawać zaniki mięśniowe i niedowłady (uszkodzenie komórek rogów przednich rdzenia)

5. Całkowite przerwanie ciągłości:

Wiotkie porażenia poniżej uszkodzenia. Zniesienie czucia, zatrzymanie moczu i stolca. Zmiany nieodwracalne. Lepsze rokowanie w niecałkowitym uszkodzeniu rdzenia.

>Uszkodzenia rdzenia na poziomie C1-C2:

-niedowład 4kończynowy,

-zniesienie czucia powierzchniowego i głębokiego,

-zaburzenia oddychania,

-brak koordynacji układu autonomicznego,

-podwyższenie ciepłoty ciała,

-zaburzenia czynności pęcherza i jelit,

-znaczna śmiertelność we wczesnym okresie przy uszkodzeniach całkowitych,

>Uszkodzenia rdzenia poniżej C4:

-zachowana czynność przepony, jednak są porażenia mm oddechowych międzyżebrowych,

-zachowane funkcje tylko mm twarzy i szyi,

-mm KKG unerwionych w odcinku szyjnym-dwugłowy ramienia, naramienny,

>Uszkodzenia rdzenia poniżej C6:

-możliwość zachowania ruchów KKG mm prostowników nadgarstka, ślad ruchu zginaczy nadgarstka i palców,

>Uszkodzenia w odcinku piersiowym:

-zachowana funkcja dowolna mm KKG, obręczy barkowej, tułowia i kl. piersiowej unerwionych powyżej uszkodzenia,

>Uszkodzenia w odcinku lędźwiowym:

-porażenie mm obręczy biodrowej i KKD,

-zachowane mm tułowia i KKG,

>Stany kliniczne:

1. stan ostry (ok. 3 tyg.)

-szok rdzenia, cisza neurologiczna poniżej uszkodzenia,

2. stan kompensacyjno-regeneracyjny (ok. 6 mieś.)

-spastyczność, odruchy patologiczne, wyrównanie zaburzeń naczynioruchowych, trofiki, automatyzacja pęcherza,

3. stan utrwalających się zaburzeń neurologicznych (6-24 mieś)

-nasilenie spastyczności zgięciowej lub wyprostnej, skostnienia okołostawowe, złamania kości długich, zaburzenia w układzie moczowym,

4.stan utrwalonych uszkodzeń neurologicznych (>2 lat po urazie)

-ograniczenie ruchomości w stawach, zaburzenia troficzne skóry, odleżyny, zaburzenia psychiki-trudności przystosowawcze,

>Fazy procesu rehabilitacji:

I - faza ostra-rehabilitacja na oddziale urazów rdzenia kręgowego,

II -leczenie osób z zaburzeniami neurologicznymi na oddziale rehabilitacyjnym,

III – dalsza kompleksowa rehabilitacja usprawnianie fizyczne, rehabilitacja psychologiczna, społeczna, zawodowa

>Patofizjologia:

-Uraz pierwotny: bezpośrednie działanie czynnika uszkadzającego,

                            wstrząśnienie rdzenia,

                            ucisk,

                            uszkodzenie naczyń,

-Uraz wtórny: początkowo odwracalne zmiany mogą stać się nieodwracalne,

                            Mechanizmy biochemiczne, zapalne, wolne rodniki, jony Ca

              Zapobieganie:

1.      zapobieganie niedokrwieniu (utrzymywać podwyższone RR),

2.      zapobiegać niedotlenieniu,

3.      stabilizacja kręgosłupa (odpowiedni transport i pierwsza pomoc)

>Pierwsza pomoc – transport:

-każdy uraz traktować jak uszkodzenie rdzenia (może być niestabilne złamanie),

-kręgosłup w bezruchu – na wznak, twarde podłoże, kołnierz Szanca, podparcie okolicy lędźwiowej, płasko-nie unosić góry ciała,

-uszkodzenie powyżej C4/5-zaburzenia oddychania-oddech kontrolowany, tracheotomia,

-walka ze wstrząsem,

>Leczenie:

1 etap-walka o życie (wstrząs),

II etap-walka z zaburzeniami metabolicznymi, odleżynami, zakażeniami układu moczowego, spastycznością, bólem,

III etap – kompleksowa rehabilitacja,

>Pęcherz neurogenny:

-wstrząs rdzeniowy-zanik czynności wyżeracza moczu i skurcz zwieracza zewnętrznego uniemożliwia opróźniania pęcherza,

-ustępowanie wstrząsu – automatyzm pęcherza,

>Rdzeniowy ośrodek misji Th 11-L2

-funkcja kontrolowana na poziomie rdzenia przedłużonego i kory mózgowej,

-oddawanie moczu sterowane układem nerwowym somatycznym i wegetatywnym,

-zwieracz pęcherza zewnętrznego – unerwia nerw sromowy (zależny od woli),

-zwieracz wewnętrzny unerwiony wsp. nerw podbrzuszny,

-wypieracz pęcherza pęcherza- n. parasympatyczny n. miedniczny,

-uraz powyżej ośrodka misji umożliwia automatyzm pęcherzowy oddawania moczu

-ważne! nauka samocewikowania, nauka stymulacji zewnętrznej pęcherza-opukiwanie, okresowe sprawdzanie zalegania moczu,

>Pęcherz autonomiczny (izolowany, uszkodzenie stożka i ogona końskiego)

-porażenie mięśni pęcherza, dna miednicy, rozciągnięcie pęcherza,

-mocz wydalany stale, lecz zalega w pęcherzu,

-porażenie zwieracza lub wypielacza pęcherza, nauka samocewnikowania,

-niedostateczne opróżnianie – wyciskanie

-powikłania: zakażenia ukł. moczowego, zapalnie, niewydolność (ważna profilaktyka infek.)

>Ból w paraplegii 30-50% chorych:

1. wczesny ból pochodzenia kostnego po urazie kręgosłupa,

2. wczesne palące bóle przy niezupełnym uszkodzeniu rdzenia (ustępuje po 5-10 dniach),

3. rozlany, piekący ból poniżej uszkodzenia (najczęściej przy uszkodzeniu ogona końskiego),

4. dolegliwości typu korzeniowego w szyjnych i lędźwiowych urazach kręgosłupa,

5. ból trzewny,

>Spastyczność:

-spastyczność podstawowa-związana z uszkodzenie rdzenia- ok. 3 tyg. od urazu,

-spastyczność reaktywna (okolicznościowa)-nałożenie dodatkowych bodźców powoduje ujawnienie pojawienie się przykurczów. Konieczna profilaktyka (ćw. bierne, prawidłowe ułożenie-pozycja w łóżku). Najczęściej pk zgięciowy łokcia, odwiedzenie ramienia, pk zgięciowe w stawach biodrowych, pk przywiedzeniowy,

>Odleżyny:

-przyczyny wewnętrzne: uszkodzenie nerwów, skurcz naczyń krwionośnych, zniesienie czucia, ucisk podczas leżenia w okolicy kości krzyżowej, krętarzy większych kości udowej, pięty, kostki, wyrostki kolczyste kręgosłupa,

-przyczyny zewnętrzne: zahamowanie przepływu krwi w obrębie uciśniętego obszaru,

Najczęstsze miejsca powstawania odleżyn:

>Stopnie zmian troficznych:

-przemijajacy zastój w krążeniu-zaczerwienienie, obrzek,

1.zastój z nieodwracalnym uszkodzeniem skóry, martwica powierzchownej warstwy skóry pod naskórkiem, wysięk, pęcherze, martwica, martwica głębszych warstw skóry,

2.głęboko penetrująca martwica. Destrukcja tkanki podskórnej, powięzi, mięśni, kości. Głębokie owrzodzenia.

2.tworzenie zachyłków i torbieli. Może doprowadzić dop ogólnej posocznicy.

>Skostnienia pozaszkieletowe (10-25% chorych z paraplegią)

-zmniejszenie ruchomości stawów,

-rozwój tkanki kostnej w przestrzeni międzymięśniowej; w okolicy stawów: biodrowych, wyrostków kolczystych kręgów, ścięgna Achillesa, łokcie, barki, palce rąk,

-profilaktyka: wczesna mobilizacja pacjenta, unikanie forsownych ćwiczeń, unikanie urazów,

>Wczesna rehabilitacja-od pierwszych dni po urazie (po operacji stabilizacji i obarczania rdzenia):

-ćw. oddechowe,

-opieka p/odleżynowa, zmiany pozycji, terapia złożeniowa, ćw. trzyłóżkowe-bierne (z dociskaniem powierzchni stawowych)-zaczynamy od stawów obwodowych destabilizacją odcinka bliższego kończyny, ćw. czynne wspomagane, wolne, z oporem, ćw. izometryczne, PNF, torowanie ruchu, ćwiczenia kk. górnych,

>Usprawnianie w okresie ostrym:

-poprawa wentylacji płuc-zależnie od stanu chorego:

(ćw. głębokich oddechów, oddech przeponowy, oddech „językowo-gardłowy”, wspomaganie oddychania, ćw. wzmacniające przeponę (ucisk), nauka kaszlu, rozciąganie mm klatki piersiowej),

-zwiększanie zakresu ruchów biernych i czynno-biernych we wszystkich stawach,

-reedukacja osłabionych mm,

>Usprawnianie w okresie podostrym:

-kontynuacja ćw. jw., ćw. bierne od dużych stawów do małych obwodowych, docisk powierzchni stawowych,

-PNF

-ćw. wolne, czynne, wspomagane,

-zależy od poziom uszkodzenia-włączanie ćw. izometrycznych i oporowych mm z niedowładem, ćw. mm KKG,

-ćw. na maci-zmiany pozycji-toczenie, zginanie i wyprost szyi z rotacją, przenoszenie wyprostowanych ramion, krzyżowanie stóp,

-próby siadania, pionizacja, chodzenie w poręczach, w aparatach KKD,

>Ćwiczenia indywidualne na matach, materacach:

-nauka zmian pozycji ciała-przetaczanie z pleców na bok i na brzuch (ćw. bierne-potem czynne wspomagane przez terapeutę,

-próby klęku, czworakowania,

-ćw. izometryczne,

>Wczesna pionizacja:

-pionizacja bierna – stół pionizacyjny,

-adaptacja do wózka,

-pionizacja czynna z zaopatrzeniem ortopedycznym,

-rola pionizacji-trening dla układu krążenia i oddychania, poprawia funkcję ukł. Moczowego i pokarmowego, poprawa propriocepcji,

>Czynna pionizacja:

-przy dobrej wydolności ogólnej i wydolności mięśni posturalnych,

-przy znacznym uszkodzeniu rdzenia kręgowego ze stabilizacją miednicy i KKD, np. aparaty teleskopowe stabilizujące „LETOR”,

-uszkodzenie poniżej Th12-możliwość chodzenia krokiem naprzemiennym

>Rehabilitacja późna:

-rehabilitacja środowiskowa, przystosowanie mieszkania, samochodu,

-ambulatoryjna, sanatoryjna, turnusy rehabilitacyjne,

-rehabilitacja psychiczna i społeczna,

-rehabilitacja zawodowa

5

 

...
Zgłoś jeśli naruszono regulamin