Chirurgia

W3  18.11.2006

Nadciśnienie wrotne

Nadciśnienie wrotne

Ø      Stan, w którym gradient między ciśnieniem w żyle wrotnej a ciśnieniem w żyle głównej dolnej jest większy od 5–10 mmHg.

Inne definicje nadciśnienia wrotnego:

Ø      Stan, gdy WHVP (zaklinowane ciśnienie w żyle wątrobowej) > 4-5 mmHg (wedle hepatic vein pressure)

Ø      Stan, gdy ciśnienie w bezpośrednim pomiarze w żyle wrotnej jest > 30 cmH2O

Ø      Stan, gdy ciśnienie w pośrednim pomiarze w śledzionie jest > 17 mmHg

Metody oceny krążenia wrotnego:

·         USG – szerokość żyły wrotnej u zdrowego człowieka = 9-13 mm i zwiększa się przy wdechu

·         Doppler kolorowy (power Doppler)– ocena kierunku i prędkości przepływu

·         TK – dokładna ocena narządów miąższowych jamy brzusznej i naczyń

·         MRI radiologiczne badanie naczyniowe, badanie angiograficzne tętnic brzusznych

Przyczyny nadciśnienia wrotnego:

1.      Blok przedzatokowy

·         zewnątrzwątrobowy

·         wewnątrzwątrobowy

2.      Blok zatokowy

3.      Blok pozazatokowy

·         wewnątrzwątrobowy

·         zewnątrzwątrobowy

4.      Przyczyny sercowe

5.      Nadciśnienie ze wzmożonego napływu

Blok przedzatokowy

ü      zewnątrzwątrobowy: zakrzepica żyły wrotnej; wrodzony niedorozwój układu wrotnego; okołoporodowa infekcja żyły pępowinowej; stany nadkrzepliwości (wrodzone i nabyte); zastój (marskość); urazy; stany zapalne.

ü      wewnątrzwątrobowy: pierwotna marskość wątroby; wrodzone zwłóknienia; choroby spichrzeniowe; sarkoidoza, choroba Gauchera.

Blok zatokowy: przekształcenie tłuszczów; toksyczne zapalenie wątroby; choroba Wilsona; marskość.

Blok pozazatokowy

ü      wewnątrzwątrobowy: marskość ( alkoholowa, pomartwicza, wtórna żółciowa); hemohematoza; zapalenie wirusowe; zapalenie alkoholowe; zespół Budd-Chiani; stany nadkrzepliwości, zaciskające włóknienie żył.

ü      zewnątrzwątrobowy: zespół Budd-Chiani; nowotwory wątroby, nerek; urazy.

Przyczyny sercowe: zaciskające zapalenie osierdzia; przewlekła niewydolność prawokomorowa.

Nadciśnienie ze wzmożonego napływu: przetoki tętniczo-żylne; splenomegalie pochodzenia hematologicznego.

Następstwa nadciśnienia wrotnego:

Ø      krążenie oboczne

Ø      gastropatia wrotna – przewlekłe przekrwienie błon śluzowych żołądka – jest obrzęknięta, krucha z licznymi czerwonymi punkcikami (potencjalne miejsce krwawienia)

Ø      tworzenie i odpływ chłonki

Obraz kliniczny:

Ø      Splenomegalia

Ø      Wodobrzusze (zbyt duża produkcja chłonki i utrudniony jej odpływ) - rozszerzenie naczyń żylnych pod skórą brzucha (w dorzeczu żyły wrotnej znajduje się szczątkowa żyła pępkowa, gdy dojdzie do jej udrożnienia wtedy krew będzie pchana do pępka tzw. głowa meduzy.

Ø      Żylaki przełyku – krwotok z żylaków przełyku

·         mechanizm z nadżarcia błony śluzowej przełyku nad przepełnionymi naczyniami żylnymi przez kwas solny (zawarty w cofającej się do przełyku zawartości żołądka)

·         pęknięcie z powodu nadciśnienia.

Układ żyły wrotnej jest układem bezzastawkowym – do wątrobowo lub od wątrobowo.

Leczenie:

ü      Przyczynowe – usunięcie, (jeśli to możliwe) przyczyny bloku lub transplantacja wątroby

ü      Objawowe:

- krwotoków z żylaków

- wodobrzusza – upust 0,5–1 l/h; (jednorazowo nie powinnien przekraczać 3,5 – 4 l)

- spadek puchliny ®  wzrost skuteczności podawania środków diuretycznych

Leczenie krwotoków z żylaków przełyku:

1. leczenie wstrząsu hipowolemicznego
2. zatrzymanie krwawienia:

·         endoskopia

·         farmakologiczne – wazopresyna, terlipresyna, somatostatyna, oktreotyd

·         tamponada balonami:

- zagłębnik Sengstakena-Blakemore’a – bezpośredni ucisk na krwawiące żylaki przełyku

- zagłębnik Lintona – ucisk na krwawiący żylak dna żołądka

3. techniki radiologiczne
4. leczenie operacyjne:

·              operacje typu non-shunt (zabiegi dewaskularyzacyjne)

·              operacje typu shunt

Endoskopowe:

·         skleroterapia – wstrzykiwanie różnych środków obliterujących do żylaków lub w ich okolicy

·         zakładanie gumowych podwiązek

·         elektrokoagulacja

·         fotokoagulacja laserowa

Techniki radiologiczne:

·         TIPSS

Leczenie operacyjne:

·         operacje typu non-shunt – zabiegi polegające na zablokowaniu napływu krwi do żylaków przełyku

·         shunt – zespolenie żyły kreskowej górnej z żyłą główną dolną za pomocą wstawki z protezy (operacja Drapanasa); zespolenie żyły śledzionowej z żyłą nerkową lewą z usunięciem śledziony (operacja Lingtona)

Nadciśnienie spowodowane jest:

ü      patologią w wątrobie ® z naczyń wpływających do wnęki wątroby i wypływających

ü      rozpoznanie żylaków przełyku jest równoznaczne z marskością wątroby.

® 2006 AŁ