Murawiec s403_Psychiatria Polska 4_2009.pdf

Psychiatria Polska

2009, tom XLIII, numer 4

strony 403–410

Kilka pytań o naturę urojeń w świetle współczesnych

neurobiologicznych koncepcji psychozy

Some questions about the essence of delusions in the light of recent

neurobiological indings

Sławomir Murawiec

Centrum Zdrowia Psychicznego IPiN w Warszawie

Kierownik: dr n. med. K. Prot

Summary

Formation of delusions in the phase of acute psychosis is based on two subsequent pro-

cesses. The irst one is dopamine hyperactivity in mesolimbic neural pathways, the second

one is a cognitive process of up-down attribution of meanings of this subjectively perceived

state of mind by the higher levels of brain. After the successful antipsychotic treatment, the

subjectivity of patients changes. When the state of acute psychosis resolves patients must

re-interpret this new emerging subjective experience. These interpretations are often incorrect

and bizarre. In most cases they are regarded as delusions (sometimes “chronic delusions”).

The question asked in the presented paper is whether they are truly delusions. The essence

of delusion must include in the same time an active neurobiological basis of delusion (hy-

perdopaminergic state) and its cognitive level. It’s not clear what is the proper term for the

phenomenon when only incorrect or bizarre cognitive convictions are present after successful

treatment of psychosis, but without dopaminergic hyperactivity.

Słowa klucze : psychoza, urojenie, neurobiologia

Key words : psychosis, delusion, neurobiology

Praca ta stawia pytania o zasadność kwaliikowania jako urojeń pewnych nie-

prawidłowych sądów u osób po przebytej psychozie. Sądy te, opisane poniżej, są

zwyczajowo traktowane jako urojenia, co budzi jednak pewne wątpliwości z punktu

widzenia neurobiologicznych koncepcji psychozy.

Można dostrzec pewne trudności w logicznym powiązaniu nadaktywności dopami-

nergicznej (poziomu neurobiologii mózgu) z urojeniami (poziomem obserwacji feno-

menologicznej) w odniesieniu do objawów psychotycznych i ich leczenia. Powszechnie

łączy się występowanie objawów wytwórczych, a więc także urojeń, z nadaktywnością

dopaminergiczną w układzie mezolimbicznym [1]. Z drugiej strony proces oceny

skuteczności leczenia przeciwpsychotycznego nie wiąże się z badaniem normalizacji

404

Sławomir Murawiec

tego przekaźnictwa, wiąże się natomiast z oceną ustąpienia objawów wytwórczych

na poziomie klinicznym. Myślimy więc o neuroprzekaźnikach jako podstawach neu-

robiologicznych objawów psychozy, ale oceniamy normalizację przekaźnictwa na

zupełnie innym poziomie – mianowicie klinicznym. Powstaje jednak w tym kontekście

pytanie – czy nieprawidłowe sądy osoby, która przebyła psychozę, ale u której już nie

występuje nadaktywność dopaminergiczna, nadal są urojeniami?

Badania

Badania neurobiologiczne prowadzone w ostatnich latach wskazują na pewne cechy

formowania się urojeń i omamów w trakcie zaburzeń psychotycznych, które wymagają

klaryikacji zjawisk opisywanych na poziomie klinicznym. Według teorii zaproponowanej

przez Kapura [2, 3, 4, 5] w powstawaniu urojeń możemy wyróżnić dwa elementy.

Pierwszy to nadaktywność dopaminergiczna, która jest podłożem zjawiska

wzmożonego uwydatniania znaczeń. Oznacza to, że w okresie psychozy następuje

dysregulacja układu dopaminergicznego, która prowadzi do zaburzonego nadawania

znaczeń zewnętrznym bodźcom i wewnętrznym reprezentacjom. System związany

z dopaminą staje się kreatorem znaczeń, tworzy je w patologiczny sposób. Prowadzi

to do przypisywania patologicznego znaczenia myślom i wydarzeniom. Kapur uważa,

że gdyby takie zmienione przeżywanie pojawiło się incydentalnie, nie prowadziłoby to

do następstw większych niż sytuacja, kiedy w codziennym życiu coś przykuje naszą

szczególną uwagę. Jednak długotrwałość takiego stanu zmienionego doświadczania

otaczającego świata prowadzi do dalszych następstw. Urojenia w takim ujęciu to kog-

nitywne wyjaśnienia – które dana osoba wprowadza, aby nadać sens swojemu stanowi

zaburzonego uwydatniania znaczeń – dzięki którym jest w stanie uporządkować swoje

przeżywanie. Kapur określa, że urojenia to idące „z góry do dołu” kognitywne wyjaś-

nienia. Ponieważ urojenia są konstruowane przez konkretną osobę, są one wypełnione

psychodynamicznymi treściami ważnymi dla niej. W świetle analogicznych badań,

dotyczących powstawania omamów słuchowych, jawią się one jako ugłośniona mowa

wewnętrzna (myślenie werbalne), która z powodu deicytów samomonitorowania jest

przypisywana zewnętrznym źródłom [6, 7]. Zagadnienia te zostały opisane szczegółowo

w innych publikacjach [8, 9, 10, 11].

Opisywane są także specyiczne cechy funkcjonowania mózgu w odniesieniu do

warstwy poznawczej, które mogą mieć znaczenie dla tworzenia urojeń. Cechą funkcjo-

nowania kory przedczołowej jest „doszukiwanie się” istnienia reguł, zasad i przyczyn

zdarzeń, mających miejsce w życiu nawet w sytuacjach, kiedy nie ma takich reguł (na

przykład przy prezentowaniu losowych bodźców w trakcie eksperymentów badaw-

czych). Ludzki mózg „wykrywa” takie przyczyny i zasady nawet wtedy, gdy reguły nie

istnieją, a co więcej – nawet wtedy, kiedy chora osoba została o tym poinformowana. Ta

zasada funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego jest zdaniem Spitzera istotna

dla tworzenia spostrzeżeń urojeniowych i urojeń [12]. Badania Menona i wsp. [13]

wskazują z kolei na zbyt szybkie wnioskowanie przez osoby z urojeniami (jumping to

conclusions, probabilistic reasoning bias, data gathering bias). Osoby takie potrzebują

mniej informacji do sformułowania sądu i powzięcia decyzji.

Urojenia w świetle współczesnych neurobiologicznych koncepcji psychozy

405

Podsumowując te dane można sformułować hipotezę, że urojenia składają się

z dwóch elementów:

– elementu „energetycznego”, wynikającego z nadaktywności dopaminergicznej,

stanowiącego, jak obrazowo ujmuje to Kapur, „paliwo psychozy” [2],

– elementu poznawczego, stanowiącego o konkretnej treści urojenia.

Opisy przypadków

Zasygnalizowane poniżej pokrótce sytuacje kliniczne obrazują częste zjawisko

obserwowane przez psychiatrów, leczących osoby psychotyczne:

Pacjent ujawniający urojenia odnoszące i prześladowcze. Otrzymał leczenie prze-

ciwpsychotyczne. Po ustąpieniu poczucia, że jest obserwowany i prześladowany,

zawęził relację o uprzednio występujących doznaniach do miejsca zatrudnienia

i kontynuował poprzednią ocenę sytuacji twierdząc, że był oiarą mobbingu

w pracy.

Pacjent zgłaszający poczucie, że jest truty gazem. Otrzymał leczenie przeciwpsy-

chotyczne. Po ustąpieniu poczucia, że jest truty, stwierdził, że lekarz porozmawiał

z kim trzeba i przestano go truć.

Pacjent zgłaszający poczucie, że ma wszczepione chipy w głowie. Otrzymał le-

czenie przeciwpsychotyczne. Po leczeniu stwierdził, że chipy nadal są obecne, bo

nikt ich przecież nie wyjmował, ale już nie czuje ich obecności i nie przekazują

one żadnych treści, ponieważ on jest obecnie w instytucji rządowej i tu „oni” mają

formalny zakaz „nadawania mu treści do głowy”.

Pacjent z burzliwą psychozą. Otrzymał leczenie przeciwpsychotyczne. Po kilku

dniach pobytu w szpitalu zdarzyło się, że upadł i doznał niewielkiego urazu głowy.

Po pewnym czasie zaczął twierdzić, że niezwykłe doznania, które miał poprzednio,

„przeszły mu” w jednej chwili z powodu wspomnianego uderzenia w głowę.

Przykłady tego rodzaju można byłoby mnożyć. Obrazują one w moim przekonaniu

dwa elementy. W aktywnej fazie psychozy pacjent przeżywa objawy wytwórcze (uro-

jenia) w sensie ścisłym, natomiast po leczeniu farmakologicznym, kiedy one ustępują

– dokonuje interpretacji ich ustąpienia. Psychoza nie jest już w tym okresie aktywna,

chory dokonuje jednak wytłumaczenia zmiany swoich subiektywnych doznań, które

tym razem polegają na ustąpieniu nadaktywności dopaminergicznej, leżącej u podstaw

formowania sądów urojeniowych w ostrej fazie psychozy.

Najczęściej w praktyce psychiatrycznej jest tak, że oba te elementy są kwalii-

kowane jako urojenia – zarówno ten, w którym chory czuje się na przykład prześla-

dowany, jak i ten, w którym nie czuje się już aktualnie prześladowany, ale dokonuje

nieprawidłowej interpretacji tego poczucia.

W ostrym okresie psychotycznym mamy do czynienia z sytuacją, w której rów-

nocześnie:

– występuje nadaktywność dopaminergiczna w układzie mezolimbicznym,

– formowane są urojenia (w wyższych piętrach ośrodkowego układu nerwowego)

na podstawie tej aktywności.

406

Sławomir Murawiec

Po leczeniu farmakologicznym następuje zmniejszenie aktywności lub normalizacja

przekaźnictwa dopaminergicznego. W związku z tym wycofaniu ulega jeden ze wspo-

mnianych elementów urojeń, mianowicie element „energetyczny”, motywacyjny. Pod

tym względem urojenie straci swoją siłę napędową. Pozostają jednak sądy poznawcze

z okresu psychozy oraz tworzą się nowe sądy poznawcze wyjaśniające ustąpienie

doznań psychotycznych. Odpowiadałoby to dwóm rodzajom wypowiedzi osób cho-

rych – „nadawali mi przekazy” (w aktywnej fazie psychozy), oraz „teraz nie nadają,

ponieważ jestem w instytucie rządowym” (po ustąpieniu aktywnej fazy psychozy).

W opisanym tu kontekście można sformułować pytanie: co nazywamy urojeniami?

Czy aby zdeiniować urojenie, muszą być obecne oba elementy – „energetyczny”

i poznawczy? Jeśli odpowiedź na to drugie pytanie brzmiałaby „tak”, to z urojeniami

mamy do czynienia w ostrym okresie psychozy. W tym ujęciu, jeśli mamy do czynienia

wyłącznie z nadaktywnościa dopaminergiczną w okresie poprzedzającym psychozę

(sam element „energetyczny”) – mówimy o nastroju urojeniowym. Z jakim zjawiskiem

mamy jednak do czynienia, jeśli chory formułuje nieprawidłowe sądy bez elementu

nadaktywności dopaminergicznej (sam element poznawczy) po ustąpieniu urojeń?

Pozostają wtedy jakby „cienie” urojeń oraz powstają nowe nieprawidłowe sądy.

Ale te nowe sądy występują już pod nieobecność aktywnej fazy psychozy, przy braku

nadaktywności dopaminergicznej. Są one w istocie interpretacjami ustąpienia psychozy.

Można tu posłużyć się analogią. Jeśli ktoś wyszedł z trudnej sytuacji, to często próbuje

nadać sens swojemu doświadczeniu. Mówi np., że siła wyższa (Bóg, opatrzność) go

uratowała. Taki sąd nie jest kwaliikowany jako urojenie, ale jako myślenie magiczne.

Urojenia są deiniowane przez Jaroszyńskiego [14,15] jako „sądy fałszywe pocho-

dzenia chorobowego”. W omawianym tu kontekście interpretacja tej deinicji zależy

od tego, co zakodowane jest pod stwierdzeniem „pochodzenia chorobowego”. Jeśli

mamy tu na myśli aktywny proces psychotyczny, któremu na poziomie neurobiologicz-

nym odpowiada nadaktywność dopaminergiczna, to występowanie urojeń ogranicza

się do ostrej fazy psychotycznej. Jest to oczywiście wyłącznie jedna z możliwych

i wartych rozważenia interpretacji tej deinicji. Jeśli traktujemy chorobę jako całość

(np. schizofrenię w całym jej przebiegu), to wszystkie sądy nieprawidłowe powstałe

w jej przebiegu, także te, o jakich mowa w tej pracy, należałoby zakwaliikować do

kategorii urojeń. Nie jest to kwestia jednoznaczna. W odczuciu autora tej pracy można

zadać pytanie o bardziej precyzyjne określenie sformułowania o „pochodzeniu cho-

robowym” nieprawidłowych sądów urojeniowych. Zadanie takiego pytania nie jest

równoznaczne z formułowaniem jednoznacznej odpowiedzi na nie, ale może mieć

znaczenie zarówno dla rozumienia, czym są urojenia, jak i dla praktyki leczenia osób

po przebytych psychozach.

Grzywa [16, 17] wskazuje, że urojenia są zjawiskiem składającym się z wielu

warstw (komponentów): „Urojenia mają trzy komponenty: kognitywny (człowiek

„wie”, że tak jest), afektywny (odczuwa emocje związane z urojeniami), behawioralny

(ukierunkowują działanie)” [17, s. 327]. W kontekście stawianych w tej pracy znaków

zapytania można zapytać, czy urojeniem jest, jeśli tylko jeden spośród przytoczonych

wyżej elementów składających się na urojenie (element kognitywny) jest aktualnie

przeżywany przez osobę po przebytej psychozie.

Urojenia w świetle współczesnych neurobiologicznych koncepcji psychozy

407

Oczywiście praktyka kliniczna pokazuje, że w części przypadków ustąpienie ak-

tywnych treści urojeniowych wiąże się z subiektywnie odczuwanymi uczuciami pustki

i smutku. Można je rozpatrywać jako afektywne reakcje na zmieniające się doznania

psychotyczne oraz ich ustępowanie.

W omawianym kontekście można w pełni zgodzić się z poglądami Grzywy [16],

która zauważa: „Należy zwrócić uwagę na potrzebę rozróżnienia dwóch procesów

czy mechanizmów: 1) powstawania, formowania się przekonań urojeniowych, i 2) ich

utrzymywania się. Prawdopodobnie chodzi tutaj o dwie różne rzeczy […]. W utrzymy-

waniu się urojeń niewątpliwie odgrywa rolę fakt, że myśli wykazują większą inercję niż

stan nastroju, przez co ich zmiana jest utrudniona. Coś, co jest raz zapisane w umyśle,

nie jest łatwe do zatarcia, tym bardziej, że świadomie nie mamy na to wpływu. Utrata

przekonań, które pozwalają na rozumienie pewnych zjawisk i nadają cel życiu, po-

woduje bolesną pustkę, dopóki nie rozwinie się alternatywna struktura symboliczna”

[s. 77]. W zacytowanym fragmencie autorka zwraca uwagę, że powstawanie urojeń

i ich długotrwałe utrzymywanie się to „dwie różne rzeczy” i podkreśla znaczenie upor-

czywości utrzymywania się wytworzonych przekonań, które mają charakter struktury

symbolicznej, a więc znaczeniowej.

Kwestie poruszone powyżej mają naturę praktyczną, ponieważ od zakwaliikowania

danego objawu zależy rodzaj postępowania terapeutycznego. Jeśli te interpretacje popsy-

chotyczne zaliczyć do błędów poznawczych, to właściwym ich leczeniem byłaby terapia

psychologiczna, a nie farmakologiczna. Leki oczywiście są podawane po ustąpieniu psycho-

zy w celu zapobieżenia nawrotom, ale istotnym postępowaniem byłaby terapia dotycząca

samych treści tych interpretacji. W fazie ostrej psychozy celem podawania leków byłoby

ustąpienie „energetycznego” elementu napędzającego psychozę, a jednocześnie powinna

być prowadzona psychoterapia towarzysząca interpretacji ustępowania objawów psycho-

tycznych i reinterpretacji okresu psychozy. W fazie po ustąpieniu psychozy powinno się

proilaktycznie podawać leki przeciwpsychotyczne w niższych niż poprzednio dawkach,

żeby nie dopuścić do nawrotu psychozy i podtrzymać stan normalizacji przekaźnictwa

dopaminergicznego. Ale pierwszoplanowe znaczenie mogłaby mieć jednak terapia psy-

chologiczna, w celu korekcji nieprawidłowych sądów poznawczych.

Wnioski

W aktualnie istniejącym systemie odnoszenia się do objawów psychopatolo-

gicznych obecnych w trakcie psychozy istnieje niedokładność, która pozostaje nie-

dostatecznie jasno zdeiniowana. Niedokładność ta polega na braku dostatecznego

rozróżnienia pomiędzy urojeniami w sensie ścisłym, obecnymi w ostrej fazie zaburzeń

psychotycznych, a nieprawidłowymi poznawczymi sądami popsychotycznymi.

Н и с кол ь ко воросов о натуре бреда в свете современных нейробиологических

концепций психоза

Содержание

Появление бреда во время психоза соединяется с одновременным наличием повышенной

активности допаминэргической передачи в мезолимбических путях, а также формулировкой

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: