Zaparcia stolca u dzieci.pdf

Zaparcia stolca u dzieci

Jacek Kasner

Prawidłowa częstość oddawania stolca u niemowląt karmionych piersią wynosi od 1-

10x/dobę, u niemowląt karmionych sztucznie od 1-4x/dobę, u dzieci w wieku od 1-4 lat 1-

2x/dobę, u dzieci starszych podobnie jak u dorosłych – częstość wypróżnień waha się od 3

stolców dziennie do jednego na 3 dni.

Jedną z częstych dolegliwości w wieku dziecięcym są zaparcia stolca. Jako zaparcie

stolca traktuje się utrudnione, wymagające wysiłku oddawanie kału oraz wydalanie go w

odstępach większych niż 3 dni.

Jeśli dziecko oddaje stolce co 2-3 dni, w dostatecznej ilości, o prawidłowej konsystencji i bez

żadnych dolegliwości, to nie można mówić o zaparciu.

Bez względu na przyczynę, zaparcia mają tendencję do samo pogłębiania się, twardy

zalegający odbytnicę stolec utrudnia defekację, lub powoduje ją bolesną, zapoczątkowując

tym samym błędne koło. Rozdęcie okrężnicy i odbytnicy zmniejsza wrażliwość odruchu

defekacyjnego i efektywność perystaltyki. Płynna zawartość znajdująca się w bliższym

odcinku okrężnicy może omijać kał i przechodzić przez odbytnicę w sposób niezauważalny

dla dziecka. Takie mimowolne popuszczanie („soiling”) może być błędnie uważane za

biegunkę.

W odróżnieniu od „soling” termin „encopresis” oznacza powtarzane oddawanie

uformowanego stolca do majteczek w okresie, kiedy dziecko powinno już nabyć umiejętność

korzystania z toalety.

Długotrwałe nie leczone zaparcia stolca mogą doprowadzić do znacznego rozdęcia jelita

grubego (megasigma, megacolon) gdzie w wyniku nieskutecznej motoryki jelita stolce

oddawane są nawet w odstępach 2-3 tygodniowych. Czasami zaparcia stolca mogą

doprowadzić do zastoju w drogach moczowych i zakażenia wstępującego dróg moczowych.

Może dochodzić do moczenia nocnego jako następstwo zmniejszania się objętości pęcherza

moczowego w wyniku nacisku przez rozdętą odbytnicę.

Nie rozpoznanie i nie leczenie zaparć stolca we wczesnym okresie może prowadzić do

poważnych zmian w procesie rozwoju fizycznego i psychicznego dziecka.

Przyczyny doprowadzające do zaparć

1. Błędy dietetyczne (obniżenie podaży błonnika, płynów lub węglowodanów, zbyt duża

ilość tłuszczów, dieta hiperosmolarna).

2. Zmiana trybu życia (unieruchomienie, dłuższa podróż, rozpoczęcie zajęć w szkole i

przedszkolu).

3. Środki farmakologiczne (antycholinergiczne, antyacida, bismut, żelazo, opiaty, leki

psychotropowe, suplementacja wapniem, antyhistaminiki, diuretyki, blokery kanału

wapniowego).

4. Zatrucie metalami ciężkimi (ołów, tal).

5. Zaburzenia i choroby przemiany materii ( hipokaliemia, hiperkalcemia, mocznica,

cukrzyca, amyloidoza, porfiria).

6. Choroby układu dokrewnego (niedoczynność tarczycy, niedoczynność nadnerczy,

niedoczynność przysadki mózgowej).

7. Choroby układu nerwowego (mózgowe porażenie dziecięce, neuropatie układu

autonomicznego, uszkodzenie rdzenia kręgowego, stwardnienie rozsiane, choroba

Parkinsona, guzy mózgu, guzy rdzenia kręgowego).

8. Kolagenozy (sklerodermia, dermatomyositis).

9. Zaburzenia mięśni gładkich (miopatia trzewna rodzinna i sporadyczna, postępująca

dystrofia mięśniowa, poliomyelitis)

10. Choroby psychiczne (jadłowstręt psychiczny, depresja endogenne, schizofrenia).

11. Odruchowe hamowanie motoryki jelita (zmiany zapalne odbytu i odbytnicy, choroby

nerek i dróg moczowych, nacieki około wyrostkowe).

12. Zaburzenia motoryki (zespół jelita drażliwego, zaparcia idiopatyczne spowodowane

zwolnionym tranzytem.

13. Zmiany zapalne i bliznowate jelita grubego (choroba Leśniowskiego-Crohna, gruźlica,

kiła, promienica).

14. Guzy występujące w jelicie lub uciskające z zewnątrz

15. Przepukliny, zrosty pozapalne i pooperacyjne

16. Wady rozwojowe i nieprawidłowości w regionie odbytnicy: pierścień odbytowo-

odbytniczy, choroba Hirschprunga, zwężenie odbytu, kurcz spastyczny mięśni dna

miednicy, uchyłek odbytnicy, wypadanie zwieracza wewnętrznego odbytu, wypadanie

śluzówki odbytu

Przyczyny doprowadzające do zaparć są związane z wiekiem dziecka. W okresie

noworodkowym i niemowlęcym zbyt mała częstość stolców w ciągu pierwszych tygodni

życia, przy jednoczesnym słabym przyroście masy ciała u dziecka karmionego naturalnie

może wskazywać na małą ilość pokarmu u matki. Stosowanie nieprawidłowych mieszanek

opartych na mleku krowim niemodyfikowanym, dieta hiperosmolarna także doprowadza do

zaparć.

Zbyt duża podaż witaminy D może powodować zaparcia stolca (hiperkalcemia, podwyższone

stężenie 25 OHD, poliuria).

Podawanie leków rozkurczowych w obturacyjnych zapaleniach oskrzeli może powodować

zaburzenia motoryki jelit i zaparcia stolca.

Niektóre schorzenia układu dokrewnego (niedoczynność tarczycy, nadnerczy także

doprowadzają do zaparć).

W okresie tym do ważnych przyczyn powodujących zaparcia stolca należą wady rozwojowe,

głównie pierścień odbytowo-odbytniczy oraz choroba Hirschprunga. Przy długotrwałych

zaparciach u niemowląt może dochodzić do wypadania błony śluzowej odbytu, a w dalszym

przebiegu wypadania zwieracza odbytu. W wieku poniemowlęcym i przedszkolnym

najczęściej występuje świadome unikanie defekacji przez dziecko. Najczęściej jest to

spowodowane błędami takimi jak: zbyt wczesnym wysadzaniem dziecka na nocnik,

stosowaniem przymusu i kar. Odpowiednie postępowanie dietetyczne, farmakologiczne i

psychologiczne pozwoli przerwać to błędne koło i dolegliwości ustąpią.

W wieku szkolnym i młodzieżowym najczęstszym czynnikiem jest zmiana trybu życia,

pośpiech, nieodpowiednie warunki sanitarne w szkole, co powoduje niepełne wypróżnienia i

brudzenie bielizny. Wskutek toksemii spowodowanej gniciem mas kałowych dzieci te mają

bóle brzucha, są ospałe i gorzej się uczą. W tym okresie należ zwrócić uwagę na możliwość

zażywania narkotyków, objawów jadłowstrętu psychicznego.

Najczęstsze dolegliwości podawane przez pacjentów to:

- zwiększone parcie na stolec 52%

- oddawanie twardych stolców 42%

- uczucie niepełnego wypróżnienia 31%

- wielodniowe odstępy pomiędzy defekacjami 29%

- ból przy defekacji 74%

- okresowa domieszka krwi w stolcach 55%

- wytworzenie szczeliny odbytu ok. 17%

Często dołączają się zakażenia paciorkowcowe i zmiany wypryskowe w okolicy odbytu.

Postępowanie diagnostyczne

Wywiad

W wywiadzie należy uwzględnić:

- dolegliwości (bóle brzucha, ból w czasie defekacji, konsystencję stolców, ich grubość,

częstość wypróżnień, uczucie niepełnego wypróżnienia, konieczność silnego parcia,

domieszkę krwi, brudzenie bielizny, nietrzymanie stolca, moczenie, zakażenie dróg

moczowych)

- czas występowania zaparć

- sposób odżywiania (podaż i skład pokarmu, ilość spożywanego błonnika i płynów)

- rodzaj stosowanych leków

- tryb życia (unieruchomienie, pośpiech z nieregularnymi wypróżnieniami, tłumienie parcia

na stolec)

Badanie

- wzdęcie, wyczuwalne masy kałowe

- zmiany w okolicy odbytu (położenie odbytu, przetoki, zianie odbytu, wypadanie błony

śluzowej lub zwieracza odbytu, paradoksalne zaciśnięcie, pofałdowanie i wciągnięcie

odbytu w zespole spastycznego dna miednicy)

- badanie per rectum (napięcie zwieracza, szerokość bańki odbytnicy, obecność mas

kałowych.

Po przeprowadzeniu wywiadu i badania przedmiotowego na ogół można bez wątpliwości

ustalić rozpoznanie. Pomimo znaczenia wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego u

części dzieci zachodzi konieczność przeprowadzenia diagnostyki zaparć.

Najważniejszymi badaniami dodatkowymi są:

ultrasonografia (masy kałowe w odbytnicy, jej poszerzenie, zaburzenia w odpływie

moczu)

badanie kontrastowe rtg (stwierdzenie przewężeń, wydłużenie lub rozdęcia jelita

grubego, potwierdzenie choroby Hirschprunga, choroby Leśniowskiego-Crohna)

rekto lub koloskopia (guzy, przewężenia, szczelina odbytu

badania laboratoryjne (elektrolity, hormony tarczycy, cukier, kreatynina)

Jeżeli w/w badania nie przynoszą rozstrzygnięcia trzeba poszerzyć diagnostykę o:

badanie czasu pasażu przez jelito grube z użyciem znaczników (pozwala na ocenę czasu

przejścia treści jelitowej przez poszczególne odcinki jelita i ocenę równomierności

rozkładu znaczników. W

patologii dolnego odcinka nagromadzenia znacznika zwykle występuje w odcinku

esiczo-prostowiczym)

manometria (powinna być wykonywana we wszystkich przypadkach nietrzymania kału

oraz przy podejrzeniu nieprawidłowości okolicy anorectum. Oceniana jest siła skurczu

zwieracza zewnętrznego, próg czucia wypełnionego balonu oraz zachowanie się

zwieracza wewnętrznego)

wlew kontrastowy z defekogramem ( pozwala na ocenę kąta odbytowo-odbytniczego,

stwierdzenie wypadania śluzówki albo zwieracza odbytu, uchyłka odbytnicy czy zespołu

stępującego krocza. Wymaga specjalnego stołu rentgenowskiego oraz jest duża dawka

promieniowania.

elektromiografia inwazyjna mięśni dna miednicy (odróżnienie defektu zwieracza

pochodzenia nerwowego od mięśniowego przy użyciu elektrody przez skórnej).

badanie histopatologiczne bioptatu jelita grubego (biopsja ssąca lub endoskopowa) w

diagnostyce choroby Hirschprunga i zespołu zaburzeń układu nerwowo-mięśniowego

(określenie ilości komórek zwojowych i aktywności enzymów takich jak

acetylcholinesteraza, ACH).

Leczenie

Ważne jest dokładne wyjaśnienie patogenezy zaburzeń i konsekwentne realizowanie

długofalowego (kilku tygodniowego) – miesięcznego programu leczniczego. Pierwszym

etapem leczenia u dzieci powinno być usunięcie mas kałowych. W tym celu podaje się

Docusate Sadium (Laxopol), laktulozę. Niektórzy autorzy proponują leki pobudzające

motorykę, np. Bisacodyl, Xenna. Jeżeli powyższe postępowanie nie jest skuteczne należy

oczyścić jelito z kału za pomocą wlewów czyszczących z soli fizjologicznej z domieszką

fosforanów (Enema) lub laktulozy. W najcięższych przypadkach koniecznym bywa ręczna

ewakuacja kamieni kałowych z odbytnicy w znieczuleniu ogólnym.

Następny etap leczenia to dążenie do unikania nawrotu zalegania mas kałowych.

Stosuje się w tym celu środki przeczyszczające takie jak (Laktuloza, Duphalac, Laevilac)

działające na drodze osmotycznej. Laktulozę podajemy w dawkach: niemowlęta 5-15 ml,

małe dzieci 20-30 ml, dzieci szkolne 30-90 ml w 1-3 dawkach. Dawkę należy dostosować do

wyników leczenia. Można podawać olej parafinowy (np. Mentko-parafinol) jako element

poślizgowy 30 ml/10kg. W godzinę po posiłku. Nie stosować u dzieci < 2 lat. Działa silniej niż

laktuloza.

Zalecane jest kontynuowanie leczenia przez okres od roku do 4 lat, przy uważnej

kontroli wypróżnień. Zbyt szybkie zaprzestanie leczenia grozi nawrotem objawów. W razie

ponownego zalegania mas kałowych leczenie należy rozpocząć od oczyszczenia jelita. W

przypadku częstych nawrotów poprawę może przynieść rozszerzenie odbytu lub nacięcie

zwieracza wewnętrznego (przy współistniejącej wzmożonej jego aktywności). Wyłączne

stosowanie samych środków przeczyszczających daje jedynie krótkotrwałą poprawę.

Jednocześnie z powyższym leczeniem powinno się zastosować terapię polegającą

na ćwiczeniach zwieracza zewnętrznego (poprzez wytwarzanie wymuszonego parcia na

stolec), ćwiczeniach relaksacji oraz tonizujących zabiegach fizykoterapeutycznych.

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: