78. Boreliozy
· Borelioza (choroba z Lyme, krętkowica kleszczowa) – to wielonarządowa choroba zakaźna wywoływana przez bakterie należące do krętków: Borrelia burgdorferi (USA), Borrelia garinii, Borrelia afzelii (Europa), przenoszona na człowieka i niektóre zwierzęta przez kleszcze z rodzaju Ixodes.
· Etiologia i epidemiologia:
Ø rezerwuar stanowi ok. 300 różnych gatunków ssaków (gł. gryzonie z rodziny nornikowatych i myszowatych; a także wolno żyjące jelenie, sarny, wilki), niektóre gatunki ptaków
Ø bakterie są przenoszone głównie ze śliną kleszczy z rodzaju Ixodes scapularis USA, w Europie I. ricinus i I. persulcatus.
Ø jest najczęstszą chorobą odkleszczową
Ø Najwięcej zachorowań na boreliozę notuje się w północno – wschodnich stanach USA, w Europie Środkowej, Skandynawii i Rosji. Są to obszary endemicznego występowania choroby związane z obszarem bytowania kleszczy Ixodes. Z roku na rok liczba rozpoznań się zwiększa. Większość nowych przypadków boreliozy jest notowana między 1 maja a 30 listopada, a 80% przypadków występuje w czerwcu i lipcu, w okresie żerowania mikroskopijnych, trudnych do zauważenia nimf kleszczy.
Ø Zakażenie człowieka następuje poprzez ślinę lub z wymiocinami kleszcza, w czasie jego penetracji w obrębie skóry.
Ø Ryzyko przeniesienia krętków wzrasta z czasem trwania kontaktu kleszcza z człowiekiem, a w 3. dobie wynosi ok. 100%.
Ø Najczęściej za zakażenie u człowieka odpowiedzialne są NIMFY – najmniejsze i najbardziej agresywne formy rozwojowe kleszcza.
Ø Dotychczas nie potwierdzono przenoszenia się boreliozy drogą kontaktów seksualnych lub przez transfuzję produktów krwiopochodnych.
· Patomechanizm:
Ø Borelia występuje w organizmie człowieka w kilku formach: krętka, postaci owalnej bez ściany komórkowej (forma L), w formie cysty oraz jako spory ('blebs'). Wszystkie te formy zachowują możliwość wzajemnej transformacji.
Ø Poszczególne formy mają różną wrażliwość na antybiotyki: forma krętka jest wrażliwa na penicyliny i cefalosporyny, a forma L – na makrolidy i tetracykliny.
Ø Różnice w budowie antygenowej miedzy Borreliamii powodujące trudności w wytworzeniu uniwersalnej szczepionki dotyczą głownie białek o niskiej masie cząsteczkowej OspA i OspB.
Ø Borelia żyje wewnątrzkomórkowo oraz przekracza barierę krew-mózg, co stwarza dodatkowe problemy w czasie leczenia (tylko niektóre antybiotyki penetrują barierę krew-mózg i tylko niektóre działają wewnątrzkomórkowo).
Ø Borelia zwykle usadawia się w tkance łącznej (skóra, ścięgna, ściany naczyń krwionośnych, w tym w naczyniach mózgowych), w mięśniach i w tkance nerwowej (w komórkach glejowych i nerwowych). Borelia jest znajdowana w większych ilościach we wzgórzu, korzeniach grzbietowych rdzenia kręgowego, miazdze zębowej oraz w gałkach ocznych.
Ø Zmiany w układzie nerwowym powodowane przez boreliozę są na tyle charakterystyczne, że przez wiele lat występowały jako samodzielna jednostka chorobowa zwana zespołem Bannwartha. W 1948 r. opisał je Bannwarth jako zaczynające się pojawieniem rumienia skórnego, określanego jako ECM – erythema chronicum migrans, do którego sukcesywnie dołączały objawy limfocytarnego zapalenia opon mózgowych, bóle korzonkowe i objawy zapalenia nerwów czaszkowych i obwodowych. Dopiero w 1982 r. Willy Burgdorfer odkrył krętka, nazwanego później na jego cześć Borrelia burgdorferi i wykazał ich związek przyczynowy z zespołem Bannwartha. Z tego powodu zespół Bannwartha klasyfikowany jest jako neuroborelioza. Istnieje hipoteza, że bakteria wytwarza toksynę bakteryjną odpowiedzialną za co najmniej część objawów choroby takich, jak zaburzenia pamięci, bezsenność oraz drętwienia kończyn i języka oraz zaobserwowaną w tej chorobie reakcję Jarischa-Herxheimera. Wiadomo również, że ściana komórkowa bakterii zawiera toksyczny lipopolisacharyd oraz peptydoglikan mający własności prozapalne.
Ø Borelia nie upośledza metabolizmu białek i nie powoduje widocznego wyniszczenia organizmu (często pacjenci nie wyglądają na chorych), co utrudnia szybkie rozpoznanie.
· Objawy kliniczne i przebieg:
Ø etap infekcji zlokalizowanej:
ü erythema migrans – rumień wędrujący – w miejscu ukąszenia przez kleszcza pojawia się rumieniowa zmiana na skórze (często przemieszczająca się obwodowo); występuje nie we wszystkich przypadkach choroby.
ü objawy grypopodobne.
Ø etap infekcji rozproszonej:
ü nawracające dolegliwości stawowe – zapalenie stawów ujawnia się w okresie od 2 tyg. do 2 lat po wystąpieniu pierwszych objawów boreliozy
v w stadium wczesnym rozsianym – nawracające, trwające kilka tygodni obrzęki i ból jednego lub więcej stawów (zwykle kolana, łokcie, stawy skokowe), zwykle kolejne zaostrzenia są łagodniejsze aż ustępują całkowicie
v postać przewlekła – powstają nacieki w obrębie torebki stawowej i uszkodzenia chrząstki stawowej, rzadko dochodzi do uszkodzenia stawów i w konsekwencji do ich unieruchomienia,
ü objawy podrażnienia lub ZOMR i nerwów obwodowych – neuroborelioza – limfocytowe ZOMR, któremu mogą towarzyszyć objawy zapalenia mózgu lub rdzenia kręgowego
ü zapalenie mięśnia sercowego – rzadko, najczęściej w postaci zaburzeń przewodzenia – blok przedsionkowo-komorowy o zmiennym stopniu; zwykle wykrywane przypadkowo, objawy zwykle cofają się samoistnie po kilku tygodniach, nawet bez leczenia, w ok.5% przypadków nie ustępują.
Ø etap infekcji przewlekłej (neuroboreliozy):
ü niedowład, porażenie nerwów obwodowych,
ü zaburzenia czucia,
ü zaburzenia psychiczne,
ü zaburzenia pamięci,
ü zanikowe zapalenie skóry – ujawnia się wiele lat po zakażeniu, najczęściej u osób starszych na kończynach dolnych; początkowo mają charakter zapalny o zabarwieniu sinoczerwonym, w ich obrębie mogą występować ogniska o nasilonej pigmentacji i teleangiektazje; z czasem przechodzi w fazę zanikową: ścieńczenie naskórka i poszerzenie żył; towarzyszy temu ból i zmiany zwyrodnieniowo-zapalne stawów znajdujących się pod zajętą skórą.
ü bóle mięśniowo-stawowe,
ü przewlekłe zmęczenie.
· Przebieg kliniczny boreliozy może być bardzo zróżnicowany. W przypadku gdy ukąszenie kleszcza zostało przeoczone, a rumień albo nie wystąpił, albo został niezauważony, najczęściej podejrzewa się chorobę w przypadku licznych objawów pochodzących z różnych systemów (układ nerwowy, szkieletowo-mięśniowy, pokarmowy, rozrodczy, wydalniczy, hormonalny) u człowieka uprzednio zdrowego.
Następujące objawy wiąże się z przebiegiem przewlekłej boreliozy:
ü gorączka, poty, dreszcze, fale gorąca z nieznanych powodów,
ü zmiana masy ciała (przybranie lub utrata),
ü zmęczenie (napadowe lub stałe), ociężałość, słaba wytrzymałość fizyczna,
ü bezsenność, płytki sen,
ü bezdech nocny,
ü wypadanie włosów z nieznanych powodów,
ü drętwienie kończyn lub tylko palców, budzące ze snu (czasem bardzo zmienne),
ü drętwienie języka, zwłaszcza jego czubka lub warg, zaburzenia smaku,
ü bóle gardła,
ü bóle jąder,
ü bóle bioder,
ü bóle i kurcze mięśni,
ü tiki mięśni twarzy lub innych mięśni,
ü bóle głowy, zwykle części potylicznej,
ü bóle i obrzmienia stawów, często zmienne i wędrujące,
ü sztywność stawów i kręgosłupa szyjnego, trzeszczenie szyi,
ü bóle zębów (bez wyraźnych powodów stomatologicznych),
ü nieregularność menstruacji z nieznanych powodów,
ü nieoczekiwana laktacja, bóle piersi,
ü podrażniony pęcherz lub zakłócenie działania pęcherza moczowego,
ü utrata sprawności seksualnej lub libido,
ü bóle i podrażnienie żołądka,
ü refluks żołądkowo-przełykowy,
ü zmiana rytmu wypróżnień (zaparcia lub biegunka),
ü bóle w klatce piersiowej i w żebrach,
ü przeszywające bóle,
ü krótki oddech, kaszel, zadyszka,
ü skoki pulsu i ciśnienia krwi,
ü bloki serca lub inne arytmie (zwykle zmienne i oporne na leczenie), szmery w sercu,
ü kardiomiopatia przerostowa,
ü kłucia, mrowienie o zmiennym charakterze, utrata czucia jak w polineuropatii, palenie skóry,
ü zapalenie nerwu trójdzielnego,
ü paraliż twarzy (paraliż Bella),
ü zaburzenia widzenia: podwójne rozmyte widzenie, czarne plamy w polu widzenia, nadwrażliwość na światło (zwykle badanie okulistyczne nie wykazuje zmian),
ü zaburzenia słuchu: dzwonienie w uszach, bóle uszu, nadwrażliwość na dźwięk,
ü nasilona choroba lokomocyjna, zawroty głowy, utrata równowagi,
ü ...
medicine