ZAWAŁ.doc

Zakrzepica jest zagrażającym życiu powikłaniem miażdżycy, powikłaniem niektórych chorób krążenia i zabiegów operacyjnych. Istnieją jednak możliwości skutecznego zapobiegania zakrzepicy lub jej leczenia za pomocą różnych środków farmakologicznych.

JAK DOCHODZI DO ZAWAŁU
6 GODZIN DECYDUJĄCYCH O ŻYCIU
ZASADY REANIMACJI CHOREGO

Szczególnym zagrożeniem życia

jest zakrzepica tętnicy wieńcowej serca powstała wskutek pęknięcia blaszki miażdżycowej. Wywołane tym ostre niedokrwienie serca może prowadzić do zawału.

Miażdżyca zagraża pęknięciem blaszki miażdżycowej i zakrzepicą.


Serce z uwidocznionymi tętnicami wieńcowymi.

Jak się zachować, jeśli podejrzewamy zawał u siebie lub u członka swej rodziny?

Jeśli podejrzewamy zawał - chory lub jego rodzina powinni, jak najszybciej wezwać pogotowie. W międzyczasie chory powinien rozgryźć i połknąć dużą tabletkę aspiryny, zwanej medycznie kwasem acetylosalicylowym. (Zwykle jest w prawie każdej w domowej apteczce). Ale uwaga, nie wolno stosować tego leku u osób uczulonych na aspirynę! Czekając na pogotowie chory powinien spokojnie leżeć. Dobrze jest np. otworzyć okno i oddychać świeżym powietrzem. Konieczne jest zadbanie o spokój chorego. Powinno go się okryć w pozycji leżącej lekkim kocem, gdyż ciepło zapobiega niekorzystnej reakcji, ze strony układu krążenia. Jeśli jest w domu nitrogliceryna, należy ją podać choremu. Lekarz po przybyciu zastosuje odpowiednie środki. Zwykle podaje choremu silne leki przeciwbólowe, tlen do oddychania i ordynuje natychmiastowe przewiezienie do szpitala. Tutaj, w uzasadnionych przypadkach chory otrzyma m.in. specjalny lek fibrynolityczny rozpuszczający skrzeplinę – możliwy do zastosowania tylko w warunkach szpitalnych. Jeśli organizm pacjenta przy pomocy podanych leków poradzi sobie z usunięciem i rozpuszczeniem skrzepliny w odpowiednim czasie, uda się uniknąć trwałego uszkodzenia serca. Jeśli skrzeplina jest zbyt duża lub pomoc medyczna przyjdzie zbyt późno, ( później, niż np. w przeciągu 6 godzin) – część mięśnia sercowego, do której nie docierała w tym czasie natleniona krew – obumiera. Mamy wówczas do czynienia z zawałem i wysokim ryzykiem zgonu.

JAK DOCHODZI DO ZAWAŁU?

Jak przebiega zawał? Oddajmy głos jednemu z pacjentów.

Dotychczas czułem się całkowicie zdrowy, mogłem swobodnie biegać, wykonywać swe obowiązki zawodowe. Chociaż kłopoty i stresy nie omijały i mnie, tak jak wielu innych, ale jak mi się wydaje dobrze sobie z nimi radziłem. Kiedy pojawiały się trudne problemy często wsiadałem na rower lub zakładałem dres, aby w trakcie sportowego wysiłku zrelaksować się i zapomnieć o stresie. Dlatego do dziś nie mogę zrozumieć, dlaczego po jednym z takich sportowych wysiłków „łagodzących” stres w klatce piersiowej pojawił się piekący ból. Poczułem się tak, jakbym jednym tchem połknął szklankę zbyt gorącej herbaty. Gimnastyka i ćwiczenia oddechowe nie przyniosły spodziewanego ratunku. Odwrotnie, pojawiły się nudności i cały się spociłem. Poczułem się tak źle, że żona wezwała pogotowie. Lekarz pogotowia zbadał mnie i oświadczył, że doznałem zawału. Nie pytając nawet o zdanie, zaordynował przewiezienie do szpitala. Próbowałem protestować, ale zrobiło mi się słabo i zemdlałem...

Czy zawał można przewidzieć?

Na ogół nie. Zawał prawie zawsze spada na człowieka, jak grom z jasnego nieba. Zjawia się w różnych godzinach doby, choć trochę upodobał sobie, jako porę ataku – czas tuż przed świtem. Częściej także, szczególnie u osób młodszych, pojawia się w okresach silnych stresów.

Czy występują przedzawałowe symptomy ostrzegające?

Zawał wyprzedza czasem tzw. niestabilna choroba wieńcowa, zagrażająca zawałem, czasem przewlekła postać choroby wieńcowej, bez specjalnych sygnałów zapowiadających. Bywa jednak, że zawał jest w ogóle pierwszym widocznym objawem choroby wieńcowej. Zdarza się, niestety również, że pierwszym i jedynym objawem choroby wieńcowej jest nagły zawał nierzadko kończący się śmiercią.

Jak rozpoznać zawał?

Bardzo często w czasie zawału pojawia się wielki ból. Są pacjenci, którzy porównują go z ogromnym „pazurem” rozrywającym klatkę piersiową, inni wskazują na bolesny ucisk, który da się porównać z „wielkim kamieniem” przygniatającym piersi. Wraz z bólem zjawia się irracjonalny lęk, nie wiadomo przed czym. Twarz oblewa zimny pot. Chorzy pod wpływem tych odczuć boją się poruszyć nie tylko ręką, ale i palcami. Ciśnienie tętnicze krwi – uprzednio bardzo wysokie – często spada, osiągając wartości (skurczowe) niekiedy poniżej 100 mm Hg.

Czy zawał zawsze przebiega z ogromnym bólem?

Tak bywa zwykle, ale nie zawsze, czego dowodzi cytowany na wstępie przykład „piekącego” bólu, który jednak nie obezwładnia. Może pojawić się też ból za mostkiem, czyli w linii środkowej ciała; często ból ten promieniuje do lewego barku i lewego ramienia; rzadziej – do kręgosłupa między łopatki lub do żuchwy w klatce piersiowej. Bywa też tak, że ból w ogóle się nie pojawia, występują tylko np. nudności. Niekiedy występuje też uczucie rozpierania, dławienia, duszności (uczucie braku powietrza). W takich przypadkach chory o zawale może dowiedzieć się dopiero z zapisu EKG. ( Niekiedy zawał pozostawia trwałe ślady w elektrokardiogramie). Zdarza się też, że chory wraz z początkiem zawału traci przytomność.

Co się dzieje w tętnicy wieńcowej w czasie zawału?

Gdy pod wpływem podwyższonego ciśnienia krwi lub z innego powodu w tętnicy wieńcowej pęknie błonka blaszki miażdżycowej wówczas znajdujące się w krwi liczne płytki i inne składniki krwi tworzą w tym miejscu skrzeplinę, która może się stać wkrótce najwyższym zagrożeniem dla życia.

Dlaczego tak niebezpieczne jest pęknięcie błony blaszki miażdżycowej?

Płytki krwi mylą pęknięcie blaszki miażdżycowej z raną i starają się ją „zalepić” – zamykając jednocześnie światło naczynia i tamując przepływ krwi . Podobny błąd mogą płytki krwi popełnić w zdrowej tętnicy, którą przemieszcza się skrzeplina. W pierwszej fazie tego procesu płytki przylepiają się gromadnie do skrzepliny, czy uszkodzonej błony blaszki miażdżycowej i starają się zasklepić światło naczynia. W czasie krótszym, niż minuta potrafią stworzyć delikatny „korek płytkowy”, który zaczyna hamować przepływ krwi. Korek taki, jeszcze nie powoduje całkowitego zablokowania przepływu krwi, jednak poważnie go utrudnia. Niestety konsekwencją wcześniejszego błędnego rozpoznania jest już rozpoczęta kaskada reakcji chemicznych wyzwalających tzw. czynniki krzepnięcia. W wyniku działania tych czynników jedno z białek krwi przemienia się w enzym (trombinę) przekształcający inne białka krwi w silne nitki włóknika (włókna fibryny). W tę gęstą sieć włóknika, która oplata, jak sieć „korek” z płytek krwi, niczym w pułapkę wpadają bardzo liczne komórki krwi i już w niej pozostają - tworząc masywną, nie przepuszczająca krwi skrzeplinę. Odcięcie w ten sposób dopływu krwi do mięśnia sercowego przez tętnice wieńcowe oznacza początek zawału. Niedrożność tętnicy wieńcowej, tj. brak dopływu utlenionej krwi do mięśnia sercowego powoduje wspomniane wyżej objawy bólowe.

6 GODZIN DECYDUJĄCYCH O ŻYCIU

Jakiej pomocy chory może oczekiwać po wezwaniu pogotowia?

Pogotowie ratunkowe, na wiadomość o podejrzeniu zawału – wysyła specjalny zespół pogotowia, tzw. zespół „R”, wyposażony w defibrylator, odpowiednie urządzenia monitorujące pracę serca, itp. Niezmiernie ważne jest, aby pogotowie dotarło możliwie szybko, gdyż od momentu początku zawału - do podjęcia leczenia szpitalnego nie powinno upłynąć więcej, niż 6 godzin. Nie rozpuszczenie skrzepliny w tętnicy wieńcowej w tym czasie zagraża trwałymi uszkodzeniami mięśnia sercowego, czyli martwica i zgonem. Pacjent powinien być przewożony bardzo ostrożnie, w pozycji leżącej z uniesieniem klatki piersiowej, lub półsiedzącej. Pod żadnym pozorem nie wolno choremu chodzić, czy gimnastykować się! (Błąd ten popełnił wspomniany na wstępie pacjent(!).

Jakie leczenie stosuje się w pierwszym etapie zawału?

W Polsce, jeśli lekarz pogotowia rozpozna zawał – najczęściej podaje choremu silny środek przeciwbólowy (narkotyczny). Następną decyzją jest możliwie szybkie przewiezienie pacjenta do szpitala, na oddział intensywnej terapii. Za taką procedurą ratunkową przemawia wysokie ryzyko nagłego zatrzymania krążenia i inne powikłania, jakie mogą wystąpić w pierwszych godzinach po zawale. Dlatego też lekarz pogotowia, podejrzewając zawał może zastosować lek zmniejszający krzepliwość krwi – heparynę (tzw. niefrakcjonowaną), jak też aspirynę (kwas acetylosalicylowy).

Jaka rolę pełni heparyna w pierwszej fazie leczenia zawału?

Heparyna (niefrakcjonowana) pomaga w przypadkach, gdy trzeba szybko uzyskać efekt przeciwkrzepliwy (np. we wczesnej fazie zawału, zanim jeszcze wytrącą się duże ilości włóknika, ponieważ zaczyna działać od razu po wstrzyknięciu dożylnym.

Jaką rolę pełni kwas acetylosalicylowy (aspiryna)?

Podobną rolę, jak heparyna, z tym, że, nie działa tak szybko i efektywnie. Jednak powszechne jest zalecenie, aby wszyscy chorzy, których się podejrzewa o zawał serca – niezależnie od tego, czy zastosowane będzie leczenie heparyną - niezwłocznie otrzymali kwas acetylosalicylowy w postaci tabletek niepowlekanych, w dawce 160 mg – 325 mg, rozgryźli, a następnie połknęli tabletkę.(Jeśli nie są na ten lek uczuleni). Kwas acetylosalicylowy należy stosować codziennie tak długo, jak zaleci to lekarz prowadzący.

Jak ważne jest szybkie rozpuszczenie skrzepliny tamującej przepływ krwi?

Ten etap leczenia jest decydujący dla zdrowia i życia chorego. Lekarze od dawna zdawali sobie sprawę, że szybkie wyeliminowanie skrzepliny i otwarcie dopływu krwi przez tętnice wieńcową do mięśnia sercowego zależy od możliwości szybkiego rozpuszczenia (tzw. lizy) włókien fibryny, które stanowią o sile konstrukcji skrzepliny ( skrzep - z łac. – thrombus ). Stąd tak duża rola leków trombolitycznych, a zwłaszcza rozpuszczających fibrynę, zwanych od tej nazwy fibrynolitycznymi. Leki te rozpuszczając włóknik, rozpuszczają tym samym skrzeplinę. Z nieoczekiwaną pomocą w tym niełatwym zadaniu przyszły bakterie – paciorkowce...

Czy paciorkowce mogą rozpuścić skrzeplinę powodującą zawał?

Oczywiście, że nie same bakterie rozpuszczają skrzeplinę w tętnicach wieńcowych, gdyż nie są lekiem i raczej mogą zaszkodzić,niż pomóc. Pomocny w rozpuszczaniu skrzepliny zamykającej światło tętnicy jest enzym, który można wyodrębnić z ich hodowli – o nazwie streptokinaza. Okazało się, że niewielkie ilości tego enzymu są w stanie szybko rozpuścić nawet dużą skrzeplinę zatykającą tętnicę. Od wprowadzenia streptokinazy do leczenia zaczęło skutecznie ratować chorych z zawałem serca oraz w innych chorobach krążenia, w których powstawały podobne problemy zdrowotne.

Jak efektywna leczniczo jest streptokinaza?

Masowe badania udokumentowały, że streptokinaza obecnie stosowana powszechnie w leczeniu zawału obniżyła znacznie liczbę zgonów. Szacuje się, że dzięki jej wprowadzeniu do lecznictwa śmiertelność w świeżym zawale serca zmniejszyła się od 25-do 50%.

Jakie leki są obecnie stosowane w rozpuszczaniu skrzeplin w naczyniach krwionośnych?

Obecnie najczęściej stosowanym lekiem jest wspomniana streptokinaza. Z nowszych (niestety znacznie droższych leków) stosuje się też nieco bardziej skuteczną alteptazę - (enzym rekombinowany metodami inżynierii genetycznej), tkankowy aktywator plazminogenu (rt-PA) i inne leki. Zastosowanie alteptazy (rt-PA), w porównaniu ze streptokinazą, wiąże się ze względnym zmniejszeniem ryzyka zgonu, ale też z większym ryzykiem wystąpienia powikłań krwotocznych i znacznie większym kosztem. W Europie i w Polsce najczęściej stosuje się streptokinazę.

Co wiemy o efektywności leczniczej heparyny u chorych z zawałem?

Stosowanie heparyny u osób z zawałem serca, otrzymujących już leczenie trombolityczne i kwas acetylosalicylowy wykazało, że lecząc każdy tysiąc chorych można dzięki temu dodatkowo zapobiec 5 zgonom, u trzech osób zapobiec ponownym zawałom i u jednego zapobiec zatorowi płucnemu. Natomiast wskutek stosowania heparyny u 3 chorych mogą wystąpić dodatkowe powikłania w postaci krwawienia.

W jakim stopniu efektywność leczenia zawału zależy od leków?

W bardzo dużym. Leki rozpuszczające skrzeplinę tamującą przepływ krwi w tętnicach wieńcowych są już bardzo skuteczne. Niezbędne jest jednak spełnienie wspomnianego już wyżej warunku - leczenie powinno zacząć się nie później, niż po 6 godzinach od początku zawału! Taki bowiem okres czasu wytrzyma serce, zanim ulegnie martwicy. Maksymalne zwiększenie skuteczności leczenia zależy więc w znacznej części nie tyle od leku, ile od sprawności pogotowia oraz od ...wiedzy i roztropności samych pacjentów i ich rodzin. Chodzi bowiem o to, aby posiadać elementarną znajomość objawów zawału mięśnia sercowego i udzielić choremu niezbędnej pomocy, jak też nie zwlekać z wezwaniem pogotowia.

ZASADY REANIMACJI

Co robić, jeśli dojdzie do najgorszego, tj. do zatrzymania krążenia przed przyjazdem lekarza?

Niezwłocznie podjąć reanimację. Jeśli w przypadku zatrzymania krążenia nie podejmiemy czynności reanimacyjnych, wyzwane pogotowie przybędzie za późno. Chory może bowiem przeżyć tylko kilka minut po zatrzymaniu akcji serca.

Jak rozpoznać objawy zatrzymania krążenia?

Typowe objawy rozpoznamy po zachowaniu się, wyglądzie chorego i stanie tętna:

·         Chory pada lub przechyla się bezwładnie na krześle, jest nieprzytomny.

·         Kolor skóry staje się blady, ziemisty, oddech staje się nieregularny, zwalniający.

·         Brak reakcji na ból, brak ruchów oddechowych i strumieni powietrza z ust i nosa.

·         Brak tętna na tętnicy szyjnej, szerokie źrenice

Jeśli wystąpią wyżej wymienione objawy – należy niezwłocznie rozpocząć zewnętrzny masaż serca.

1.       Chorego należy położyć na podłodze

2.       Silnie uderzyć pięścią w dolną część mostka

3.       Uciskać ciężarem swego ciała mostek chorego i zwalniać ucisk w rytmie 60 razy na minutę.

Zastosować sztuczne oddychanie – najlepiej wykonuje to druga osoba. Wówczas na pięć ucisków mostka – należy wykonać jeden wdech. W tym celu trzeba odchylić głowę leżącego do tyłu i wdmuchiwać powietrze do ust.

Co nas chroni przed ryzykiem zawału?

1.       Wiek do 20 lat> W tym okresie zawały zdarzają się niezwykle rzadko

2.       Płeć – kobiety zapadają na zawał prawie 3 razy rzadziej, niż mężczyźni

3.       Prawidłowe odżywianie i życie bez nałogów.

4.       Umiejętność odprężania psychicznego

5.       Aktywność fizyczna.

Jakie cechy zdrowia i stylu życia zwiększają ryzyko zawału?

1.       Wiek, po 40 roku życia

2.       Płeć (mężczyźni zapadają częściej)

3.       Nadciśnienie tętnicze

4.       Papierosy

5.       Nadmiar tłustych pokarmów i otyłość

6.       Cukrzyca (I i II typu)

7.       Wysoki poziom kwasu moczowego we krwi

8.       Nieruchliwy tryb codziennego życia i chroniczne przepracowanie

9.       Lekceważenie kontrolnych badań lekarskich