AIDS, POSOCZNICA, ZAPALENIE PŁUC, GRZYBICE.doc

   ZESPÓŁ NABYTEGO UPOŚLEDZENIA ODPORNOŚCI ( AIDS)

   AIDS stanowi głębokie zaburzenie mechani­zmów odpornościowych, najczęściej kończą­ce się zejściem śmiertelnym, ponieważ predy­sponuje ono organizm do zakażeń wywoły­wanych przez szczepy oportunistyczne oraz zwiększenia częstości występowania nowo­tworów. Skłonność do takich zakażeń i no­wotworów jest wynikiem zmniejszenia liczby komórek T pomocniczych, spowodowanego przez retrowirusa, określanego skrótem HTLV-III. Chorobę rozpoznano po raz pie­rwszy w 1981 r., gdy zarejestrowano gwałto­wny wzrost częstości występowania mięsaka Kaposiego i zapalenia płuc wywoływanego przez Pneumocystis carinii (sporowiec szeroko rozpowszechniony w przyrodzie) u mężczyzn homoseksualistów. Choroby te były związane z zaburzeniami odporności u nich. HTLV-III jest znany również pod nazwą wirusa limfadenopatii (LAV) i wirusa związanego z AIDS (ARY). W 1987 r. międzynarodowe gremium do spraw nazewnictwa przy Świa­towej Organizacji Zdrowia zleciło stosowa­nie nowej, jednej nazwy dla wirusa wywołu­jącego AIDS, a mianowicie ludzki wirus niedoborów immunologicznych (HIV — ang. Human Immunodeficiency Virus).

   Właściwości wirusa

   Klasyfikacja

Metodami współczesnej wirusologii moleku­larnej zaledwie w 4 lata od momentu rozpo­znania nowej, niezwykłej jednostki chorobo­wej, udało się wyizolować i zidentyfikować czynnik przyczynowy, a także ustalić sek­wencje genomów licznych wyizolowanych szczepów wirusa. HTLV-III jest retrowirusem ( RNA wirus). Wyróżniającą cechą morfologiczną HTLV-III jest charak­terystyczny, cylindryczny kształt nukleoidu w dojrzałym wirionie.

   Właściwości biologiczne

   HTLV-III jest wirusem T-limfotropowym, wywierającym silne działanie, zwłaszcza na limfocyty T pomocnicze. Zakażenie tym wirusem powoduje wyraźny efekt cytotoksyczny, m.in. powstawanie wie-lojądrzastych komórek olbrzymich, a także ich śmierć. Wyjaśnia to ilościowy i czynnoś­ciowy ubytek podgrupy limfocytów T4, sta­nowiący znamienną cechę AIDS. Szybkiemu namnażaniu się wirusa towarzyszy utrata żywotności komórek. Komórki zaatakowa­ne przez wirusa nie ulegają transformacji Stanowi to znaczny kontrast z wpływem na komórki T transformującego wirusa HTLV-I, związanego przyczynowo z niektórymi typami białaczki u lu­dzi. Prawdopodobne jest, że nie wszystkie komórki zakażone wirusem HTLV-III giną natychmiast. Komórki, w których namnażają się (a później uwalniają), długo przeżywające wirusy, mogą stanowić rezerwuar w zakażonym organizmie.

   Wirus jest zdolny do rozsiewania się w organizmie i wykrywa się go w komórkach limfoidalnych, mózgu, gra­sicy, śledzionie i jądrach. Istnieją znaczne różnice w zdolności poszczególnych natural­nie izolowanych szczepów do zakażenia ko­mórek i namnażania się in vitro, co jest prawdopodobnie odzwierciedleniem istnie­nia różnych wariantów wirusa.

   Zdolność wywoływania zmian cytopatycznych przez HTLV-III i inne lentiwirusy jest związana z obecnością nie zintegrowa­nych postaci replikacyjnych genomu wiruso­wego w cytoplazmie zaatakowanych komó­rek. Zjawisko to może być punktem wyjścia do poszukiwań związków chemioterapeutycznych.

Nie stworzono modelu zwierzęcego dla zakażenia HTLV-III. Wirus ten może wywoływać zakażenie u szympansów, co potwier­dzono wykryciem przeciwciał i przejścio­wych zmian w proporcjach poszczególnych podgrup komórek T, jednak nie występuje u nich kliniczny obraz AIDS.

   Charakterystyka genetyczna

   HTLV-III jest wirusem całkowicie egzogen­nym. W przeciwieństwie do retrowirusów wywołujących transformację genom tego wi­rusa nie zawiera genów komórkowych. Zakażenie następuje w wyniku wprowadzenia wirusa ze źródeł zewnętrznych, a nie przez aktywację „milczących" sekwencji zawartych w DNA komórki. Po wniknięciu HTLV-III do organizmu nastę­puje włączenie prowirusowego DNA do DNA zakażonej komórki.

   Wirus zawiera 3 geny niezbędne do replikacji retrowirusów — gag, pol, env. Podczas analizy sekwencji genomu HTLV-III wykryto 2 dodatkowe otwarte bramki odczytu; mogą one być jednym z czynników odpowiedzialnych za niezwykłą chorobotwórczość wirusa. Te dodatkowe sekwencje kodujące odróżniają grupę HTLV od innych retrowirusów. Jeden ze związków bierze udział w „transaktywacji", w wy­niku, której produkt genu wirusa bierze udział w aktywacji transkrypcyjnej innych genów wirusa. Transaktywacja w przypadku HTLV-III jest bardzo intensywna i może być jedną z przyczyn ciężkiego charakteru zaka­żeń HTLV-III. Przypuszcza się, że to samo białko wirusowe może zmieniać przebieg transkrypcji niektórych genów komórki gos­podarza, tych mianowicie, które regulują procesy wzrostu komórki limfocytu, i że jest odpowiedzialne za stwierdzane zmiany fenotypowe komórki.

   Liczne dotychczas wyizolowane szczepy HTLV-III nie są identyczne, ale wykazują pokrewieństwo. Regiony największego roz­rzutu właściwości zlokalizowane są w obrę­bie genu env, kodującego białka płaszcza wirionu. 

   Odkażanie i inaktywacja wirusa

HTLV-III ulega całkowitej inaktywacji w tempe­raturze ciała ludzkiego po 10-minutowym działaniu następujących preparatów: 10% roztworu wybielacza (wapna chlorowane­go), 50% roztworu etanolu, 35% roztworu izopropanolu, 0,5% roztworu lizolu, 0,5% roztworu paraformaldehydu lub 0,3% roztworu nadtlenku wodo­ru. Wirus ulega także inaktywacji w środowiskach o skrajnych wartościach pH (pH l,0 i 13,0).

   HTLV-III szybko ulega inaktywacji ter­micznej, gdy jest zawieszony w płynie (a także przy 10% dodatku surowicy) podczas ogrzewania do temp. 56°C przez 10 min, natomiast wysuszony materiał zawierający dodatek białka jest znacznie odporniejszy. Liofilizowane przetwory krwi powinny być ogrzewane w temp. 68°C przez 72 h, aby nastąpiła pełna inaktywacja zanieczyszcza­jących je wirusów.

   Zakażenia człowieka

   Patogeneza

   U chorych na AIDS stwierdza się zmniejsze­nie bezwzględnej liczby limfocytów T pomo­cniczych, co powodu­je odwrócenie prawidłowego stosunku liczby tych limfocytów do limfocytów T supresoro-wych we krwi obwodowej. Ponadto stwierdza się leukopenię, limfopenię oraz zmniejszenie aktywności limfocytów T, zarówno in vivo, jak i in vitro (przemiana blastyczna limfocytów T indukowana przez mitogen). Również osłabieniu może ulec humoralna odpowiedź immunologiczna.

   HTLV-III inicjuje zaburzenia odporności. Komórkami docelowymi dla wirusa są lim­focyty T.

In vitro wirus namnaża się w limfo­cytach T i powoduje ich rozpad (zakażenie cytolityczne).

HTLV-III może również zakażać limfocy­ty B oraz makrofagi in vivo, jednak przebieg zakażenia tych komórek jest łagodniejszy niż inwazja na limfocyty T. Wirusa wykrywa się w różnych narządach, m.in. w jądrach i śle­dzionie, jednak najczęściej stwierdza się jego obecność w tkance mózgowej i płynie mózgowo-rdzeniowym chorych na AIDS z obja­wami neurologicznymi. Wydaje się, że HTLV-III odgrywa pewną rolę w patogene­zie encefalopatii lub otępienia (lub w obu chorobach) występujących w przebiegu AIDS, poza wywoływaniem zaburzeń im­munologicznych, typowych dla tej jednostki. Dotychczas nie wiadomo, czy HTLV-III stanowi jedyny czynnik etiologiczny w AIDS. Inne czynniki zakaźne mogą grać ważną rolę jako element współdziałający w rozwoju AIDS, być może przez zmianę stanu odporności osób zakażonych, np. u ogromnej większości chorych na AIDS wykrywa się dowody zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B. Nie wiadomo także, czym różnią się osoby, u których rozwija się kliniczny obraz AIDS, od tych, u których następuje skuteczna supresja za­każenia wirusowego. Możliwe jest, że osoby z częściowo zmniejszoną odpornością z in­nych przyczyn są najpodatniejsze na zakaże­nie HTLV-III.

   Objawy kliniczne

   Okres wylęgania jest długi i wynosi 6 miesię­cy do 2 lat i więcej. Największy odsetek przypadków (75%) przypada na homosek­sualistów-mężczyzn, jednak do innych grup populacyjnych o wysokim zagrożeniu należą mężczyźni biseksualni, heteroseksualiści nadużywający leków podawanych dożylnie oraz chorzy na hemofilię leczeni preparata­mi krwi lub preparatami zawierającymi za­gęszczony czynnik VIII.

   AIDS charakteryzuje się znacznym obniżeniem bariery immunologicznej i rozwojem rzadkich do niedawna nowotworów (zwłaszcza mięsaka Kaposiego) oraz występowaniem szerokiego wachlarza zakażeń oportunistycznych o ciężkim przebiegu. Poważniejsze objawy są często poprzedzane przez objawy zwiastunowe, do których należą: uczucie znużenia, złe samopoczucie, spadek masy ciała bez uchwytnych przyczyn, gorączka, spłycenie oddechu, przewlekła biegun­ka, białe naloty na języku (kandydoza błony śluzowej jamy ustnej) oraz limfadenopatia (choroba węzłów chłonnych z ich powiększeniem).

   Do najczęstszych czynników zakażają­cych chorych w przebiegu AIDS należą:

1) pierwotniaki— Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii,

2) grzyby — Candida albicans, Cryptococcus neoformans,

3) bakterie — Mycobacterium avium, M. tuberculosis, Listeria monocytogenes, Salmonella,

4) wirusy — cytomegalowirusy, wirus opryszczki pospolitej, adenowirusy, ludzki wirus papova JC, wirus zapalenia wątroby typu B.

   Częstość występowania nowotworów zło­śliwych u homoseksualistów z AIDS wynosi ok. 40%. W 90% przypadków jest to mięsak Kaposiego, a w 10% chłoniaki złośliwe. Mięsak Kaposiego jest to unaczyniony guz, prawdopodobnie wywodzący się ze śródbłonka, rozwijający się w skórze, błonach śluzowych, węzłach chłonnych i narządach wewnętrznych. Zanim zaczęto rozpoznawać ten nowotwór u chorych na AIDS, był on uważany za bardzo rzadki nowotwór złoś­liwy, występujący u starszych mężczyzn oraz — z większą częstością — u dzieci i młodych osób dorosłych w Afryce równikowej. Poza główną przyczyną, jaką jest pierwotne zaka­żenie HTLV-III, w rozwoju mięsaka Kapo­siego może pewną rolę odgrywać również cytomegalowirus. W kilku przypadkach podczas badania preparatów mięsaka Kapo­siego w mikroskopie elektronowym stwier­dzono w nich obecność cząstek cytomegalo-wirusa, a u wszystkich chorych z mięsakiem Kaposiego, których poddawano badaniom, serologicznie potwierdzono przebycie zaka­żenia cytomegalowirusem w przeszłości. DNA, RNA i antygeny swoiste dla cytomegalowirusa wykryto w komórkach mięsaka Kaposiego, a także w komórkach linii wy­prowadzonych z tkanek tego nowotworu. Ponadto we wszystkich grupach o niezwykle dużej częstości występowania mięsaka Ka­posiego (tj. u starszych mężczyzn, młodych Afrykańczyków, biorców przeszczepów na­rządowych, osób z immunosupresją oraz mężczyzn-homoseksualistów) wykazano wysoki stopień wcześniejszych ekspozycji na cytomegalowirusa. Rzeczywista rola cytomegalowirusa w wywoływaniu mięsaka Kaposiego i etiopatogenezie AIDS pozostaje do wyjaśnienia, jednak należy pamiętać o mo­żliwości przetrwałych i utajonych zakażeń tym wirusem. Cytomegalowirus może być przenoszony drogą płciową, a badania ho­moseksualistów wskazują również, że drogą przenoszenia może być kontakt oralno-genitalny. W mononukleozie wywołanej przez cytomegalowirusa stwierdza się wiele obja­wów występujących w zwiastunowej fazie AIDS (np. gorączkę, limfadenopatię, obe­cność nietypowych limfocytów, przejściowy wzrost stężenia immunoglobulin, zniesienie odporności komórkowej, zarówno swoistej, jak i nieswoistej oraz odwrócenie stosunku liczby komórek T pomocniczych do supresorowych, utrzymujące się nieraz ponad rok).

   Rozpoznanie

   Od chorych we wstępnej fazie AIDS, a także od pacjentów z rozwiniętym zespołem, moż­na wyizolować HTLV-III z limfocytów krwi obwodowej, komórek szpiku, a także z oso­cza. Wirusa można namnażać w hodowlach komórkowych limfocytów, zawierających duże ilości komórek OKT4-reaktywnych. Podziały komórkowe powinny być stymulo­wane mitogenem, np. fitohemaglutyniną, a do podłoża hodowlanego należy dodawać czynnika wzrostu limfocytów T (interleukiny-2). Ostatnio wprowadzono ciągłą linię limfocytów T wrażliwych na zakażenie HTLV-III. Antygeny swoiste dla wirusa pojawiają się również i można dokonywać ich pomiaru ilościowego meto­dami immunofluorescencji pośredniej i radioimmunoprecypitacji przy użyciu surowic zawierających przeciwciała od osób seropozytywnych lub surowic odpornościowych przygotowanych przy użyciu oczyszczonych zawiesin wirusa. Dostępne zestawy testowe do wykrywania przeciwciał wykorzystują zasadę enzyma­tycznego odczynu immunoadsorpcyjnego (ELISA). U około 90% osób wykazujących odczyn dodatni na obecność przeciwciał udaje się wyizolować HTLV-III z hodowli limfocytów. Wiremia może utrzymywać się latami zarówno u chorych z objawami cho­roby, jak i u osób z zakażeniem bezobjawowym. Przy stosowaniu testu opartego na odczynie ELISA w charakterze próby prze­siewowej w populacji o małej częstości wy­stępowania zakażeń HTLV-III, w przypad­ku dodatniego wyniku testu, przed powiado­mieniem badanego o wyniku należy powtó­rzyć badanie. W przypadku ujemnego wyni­ku powtórzonego testu ELISA próbę suro­wicy należy zbadać ponownie, stosując inną metodę. Do takich metod należą odczyny immunofluorescencyjne i radoimmunopre-cypitacyjny, jednak najczęściej jest stosowa­ny odczyn bibułowy Westerna, w którym można wykryć obecność przeciwciał przeci­wko białkom HTLV-III o określonych ma­sach cząsteczkowych. Najczęściej jest wykry­wane przeciwciało przeciw białku rdzenio­wemu p24 i glikoproteinie płaszcza gp41.

   Epidemiologia

   Pierwsze przypadki AIDS zostały rozpozna­ne na terenie USA w 1981 r. Do października 1985 r. rozpoznano ponad 14000 przypad­ków, z których ponad 7000 zakończyło się śmiercią, Do września 1985 r. Światowa Organizacja Zdrowia doniosła o 1300 przypadkach w Europie, 725 w Ame­ryce Łacińskiej i 100 w Australii. U około 5-10% nosicieli można stwierdzić wczesne objawy zespołu zbliżonego do AIDS (AIDS-related complex — ARC): obrzęk węzłów chłonnych, złe samopoczucie, gorączkę, po­ty nocne, biegunkę, zmniejszenie masy ciała.

   Uważa się, że choroba pochodzi z Afryki, gdzie pierwotnym rezerwuarem wirusa mog­ły być małpy. W przeciwieństwie do USA i Europy, gdzie ponad 90% chorych stano­wią osoby płci męskiej, na terenie Afryki choroba występuje z równą w przybliżeniu częstością u obu płci. Chociaż początkowo sądzono, że występowanie AIDS w USA ogranicza się tylko do homoseksualistów, do 1985 r. stwierdzono znaczną liczbę przypad­ków u osób o orientacji heteroseksualnej, zwłaszcza wśród narkomanów przyjmują­cych narkotyki przez wstrzyknięcie oraz ich potomstwa. Około 1% przypadków jest sku­tkiem kontaktów wyłącznie heteroseksualnych. Szybkość przyrostu liczby przypad­ków AIDS wśród osób o orientacji heterose­ksualnej jest znacznie mniejsza niż wśród homoseksualistów w pierwszych latach po identyfikacji AIDS jako nowej jednostki chorobowej.

Przeciwciała przeciwko HTLV-III wykry­wa się niemal u wszystkich chorych z klinicz­nymi objawami AIDS. Ponadto u chorych z utrzymującą się przewlekłą limfadenopatią, gorączką i wyniszczeniem (obraz okreś­lany jako zespół limfadenopatii, pre-AIDS lub zespół zbliżony do AIDS — ARC) stwierdza się bardzo dużą częstość występo­wania przeciwciał. Przeciwciała występują również z dużą częstością u mężczyzn-homoseksualistów często zmieniających partne­rów płciowych oraz u osób przyjmujących narkotyki dożylnie, natomiast występują rzadko u osób zdrowych, osób z wieloma innymi zakażeniami wirusowymi (np. z mononukleozą zakaźną) oraz osób ze zmniej­szoną odpornością (np. biorcy przeszczepów nerkowych, chorzy z zaburzeniami odpo­rności na różnym tle). Spośród osób niepochodzących z grup o tradycyjnych czynni­kach zagrożenia AIDS, przeciwciała pow­stają u biorców krwi lub jej przetworów zakażonych wirusem, zwłaszcza u chorych na hemofilię, oraz u partnerek płciowych mężczyzn zakażonych HTLV-III.

   AIDS jest chorobą przenoszoną najczęś­ciej przez kontakt seksualny. Po zidentyfiko­waniu AIDS jako nowej jednostki chorobo­wej u pierwotnie zdrowych homoseksualis­tów, za główny czynnik zagrożenia tą choro­bą uznano częste zmiany partnerów homoseksualnych. Narażenie zwiększa się propor­cjonalnie do liczby kontaktów seksualnych z różnymi partnerami. Istotne znaczenie może mieć przenoszenie wirusa lub komórek zaka­żonych wirusem w nasieniu. Inne wydzieliny, jak np. ślina lub łzy, również mogą zawierać wirusa. Przekonująco udowodniono, że wirus może być wydalany przez osoby bez objawów chorobowych, wykazujące jedynie dodatnie odczyny na obecność przeciwciał. U osób tych AIDS może nie rozwijać się, natomiast objawy zespołu mogą pojawić się u osób, które wchodziły z nimi w kontakt.

   Kobiety mogą zakażać się od biseksualnych partnerów. Przy­padki AIDS u dzieci matek z grup dużego zagrożenia zwykle ujawniają się klinicznie w ciągu pierwszych 2 lat życia. Wśród obja­wów klinicznych stwierdza się śródmiąższowe zapalenie płuc, ciężką postać kandydozy błony śluzowej jamy ustnej, uogólnioną limfadenopatię, posocznicę, hepatomegalię i splenomegalię, biegunkę i zahamowanie rozwoju.

   Przetoczenie zakażonej krwi lub jej prze­tworów stanowi jedną z dróg zakażenia, dlatego też chorzy na hemofilię, otrzymujący zagęszczone preparaty zawierające czynniki krzepnięcia zanieczyszczone wirusami, są zaliczani do grupy o dużym zagrożeniu. Narkomani najczęściej ulegają zakaże­niu w wyniku stosowania wspólnych (zanie­czyszczonych) igieł do wstrzyknięć.

   Zwalczanie

   Dotychczas nie znaleziono skutecznych me­tod zapobiegania i leczenia tej groźnej choro­by. Przy braku skutecznych leków i szczepio­nek jedynym sposobem zapobieżenia epide­micznemu szerzeniu się zakażeń jest zacho­wanie stylu życia redukującego do minimum lub eliminującego omówione wyżej czynniki zagrożenia. Uderzające jest, że choroba nie występuje wśród osób personelu lekarskiego i pielęgniarskiego, mających kontakt z cho­rymi, których sposób życia nie kwalifikuje ich do grup osób o wysokim zagrożeniu. Brak jest udokumentowanych przypadków zakażenia...