EPIDEMIOLOGIA I PROFILAKTYKA GRYPY
GRYPA (Influenca) jest ostrą, bardzo zakaźną chorobą, o szczególnym powinowactwie do układu oddechowego, szerzącą się drogą kropelkową i powodującą cykliczne epidemie i pandemie. Rozpoznanie kliniczne w okresie rozwiniętej epidemii jest stosunkowo proste ze względu na zespół charakterystycznych objawów, powtarzający się u wielu chorych. Poza epidemią podobny zespół objawów może być wywołany przez inne wirusy (np. paragrypy, adenowirusy, wirusy ECHO), a także bakterie, co pozwala postawić rozpoznanie tylko po przeprowadzeniu pełnej diagnostyki laboratoryjnej.
CZYNNIK ETIOLOGICZNY.
Wirusy grypy (WG):
3 typy: A, B, C.
B – tylko u człowieka (małe ogniska rodzinne);
C – u człowieka (łagodne zachorowania) i świń;
A – zwany typem epidemicznym, występuje u człowieka, ptaków, świń, koni i ssaków morskich (rezerwuar naturalny – dzikie ptactwo wodne, zwł. dzikie kaczki)
Wirusy grypy typu A,B,C należą do rodziny Orthomyxoviridae.
Do cech, które mają szczególnie istotne znaczenie dla epidemiologicznego obrazu choroby i komponowania składu szczepionki należy zmienność antygenowa zwłaszcza typu A, związana z segmentową budową genomu. Zmianom podlegają przede wszystkim glikoproteiny otoczki – hemaglutynina ( H ) i neuraminidaza ( N ) wg których wirusy grypy dzielone są na subtypy.
.
Rozróżnia się dwa sposoby mutacji wpływającej na specyficzność antygenową wirusa.
Przesunięcie antygenowe (antygenic drift ) w obrębie subtypów polega na stopniowych licznych modyfikacjach fragmentów DNA, które kodują hemaglutyniny ( H ) i neuraminidazy ( N ). Powstające w rezultacie co 1-3 lata nowe mutanty typu A, a co 2-4 lata typu B wypierają stare krążące w populacji i są odpowiedzialne za utrzymywanie się sezonowych epidemii grypy.
Skok antygenowy (antygenie shift). Zmiany antygenowe typu „shift” łączą się z powstaniem nowych subtypów z całkowicie odmienną hemaglutyniną, a często również i neuraminidazą. Takie zjawiska występują w nieprzewidywalnych okresach czasu, a związane z tym pandemie charakteryzuje gwałtowność szerzenia, ciężki przebieg zachorowań i wysoka śmiertelność. W bieżącym stuleciu w następstwie zmian antygenowych typu „shift” wystąpiły trzykrotne pandemie grypy, to jest w latach 1918-1919 jako grypa hiszpańska, w 1957 roku jako grypa azjatycka i w 1968 jako grypa Hongkong. Następny „shift” antygenowy miał miejsce w 1977 roku i dotyczył tylko populacji w młodszym wieku, co można nazwać pseudopandemią.
Obecnie wiadomo, że hemaglutynina grypy A występuje w piętnastu różnych serologicznie postaciach lub subtypach, a neuraminidaza w dziewięciu różnych typach. Wszystkie te antygeny można stwierdzić u ptactwa wodnego, a głównie dzikich kaczek, które obecnie uważa się za pierwotnego gospodarza grypy A. Niewielka liczba subtypów adaptowała się do niektórych ssaków, w tym ludzi, koni i trzody chlewnej.
Istnieją już niezbite dowody, że antygenowy „shift” może wystąpić w procesie genetycznego wyboru między wirusami grypy małp i ludzi.
Natomiast świnie domowe są wrażliwe na zakażenie wirusami posiadającymi nukleoproteiny w każdej formie i sądzi się teraz, że właśnie to środowisko zwierzęce stanowi genetyczny pomost umożliwiający powstanie nowych pandemicznych wariantów grypy.
Obecnie Chiny uważa się za obszar, na którym ze względu na charakter produkcji rolnej, istnieją najlepsze warunki do powstania pandemicznych szczepów grypy. (Na przestrzeni ostatnich 400 lat wystąpiło 12 pandemii grypy. 11 z nich rozpoczęło się w Chinach.)
PROCES EPIDEMICZNY GRYPY.
1. ŹRÓDŁO ZAKAŻENIA: człowiek chory lub zdrowy nosiciel.
2. DROGI ZAKAŻENIA: zakażenie następuje drogą kropelkową (szczególnie skutecznie zakażenie przenoszą aerozole o najdrobniejszych cząstkach, wnikające głęboko aż do pęcherzyków płucnych), czasem przez kontakt pośredni (sztućce, naczynia stołowe czy inne przedmioty zanieczyszczone śluzem z dróg oddechowych osoby zakażonej). Niezwykle szybki proces replikacji wirusa (w ciągu 4 – 6 godzin) powoduje, że okres wylęgania grypy wynosi 18 – 72 godzin, najczęściej 2 dni, wyjątkowo dłużej, szczególnie podczas epidemii.
3. POPULACJA WRAŻLIWA: odpowiedź obronna jest związana z mianem posiadanych przeciwciał p/o hemaglutyninie i neuraminidazie. Jest ono większe u osób dorosłych, ze względu na większą możliwość stymulacji poprzez przebyte zakażenia zarówno objawowe, jak i bezobjawowe. Zmienność antygenowa wirusa powoduje jednak, że znaczna część lub cała populacja może być może być pozbawiona odporności. Coraz większa liczba ludzi, szczególnie w krajach rozwiniętych, ma odporność nabywaną poprzez coroczne szczepienia ochronne.
WYSTĘPOWANIE:
Zagrożenie grypą obrazuje sytuacja epidemiologiczna charakteryzująca się regularnym występowaniem corocznych sezonowych epidemii o naprzemiennie większym i mniejszym nasileniu. Są one ściśle powiązane ze wspomnianą zmiennością cech antygenowych wirusów grypy spowodowaną przesunięciem antygenowym (antigenic drift) w obrębie subtypów. W klimacie europejskim epidemie występują w okresie późnej jesieni i w zimie, z tendencją w ostatnich latach do przesuwania się szczytu zachorowań na wczesną wiosnę. Charakterystyczna jest cykliczność fal epidemicznych, co 2 – 3 lata.
Pandemia może się zacząć, jeśli jednocześnie zaistnieją 3 warunki:
· Pojawi się nowy podtyp wirusa grypy;
· Będzie zakażał ludzi wywołując poważną chorobę;
· Będzie łatwo i nieprzerwanie rozprzestrzeniał się wśród ludzi.
Grypa jest chorobą towarzyszącą ludzkości przypuszczalnie od zarania dziejów i należy do tych chorób, których szerzenie się jest związane z tworzeniem się skupisk ludzkich. Pierwsze zapiski o epidemiach grypy pochodzą z 412 r.p.Ch. i są autorstwa Hipokratesa i Liwiusza. Historycy medycyny są zgodni, że na przestrzeni ostatnich 400 lat wystąpiło 12 pandemii grypy. 11 z nich rozpoczęło się w Chinach.
Tradycyjnie uważano grypę za ostatnią wielką nieopanowaną plagę ludzkości, ze względu na związaną z nią wysoką zapadalność i umieralność. Chociaż opinia ta ukształtowała się przed pojawieniem się pandemii HIV/AIDS, uwypukla występowanie tej choroby w formie epidemii i pandemii, nad którymi mamy niewielką kontrolę.
SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA GRYPY W POLSCE:
LICZBA ZACHOROWAŃ I ZGONÓW W L. 1975 – 2005:
ZAPADALNOŚĆ I UMIERALNOŚĆ W L 1975 – 2005:
ZACHOROWANIA WG MIESIĘCY:
ZAPADALNOŚĆ DZIENNA:
GRYPA JAKO ZAGROŻENIE DLA ZDROWIA PUBLICZNEGO:
Występujące w Polsce i na całym świecie co roku, sezonowe epidemie grypy stanowią poważny problem zdrowotny i przynoszą nieoszacowane straty ekonomiczne.
Następstwa te mogą przybrać znacznie większe rozmiary w przypadku wystąpienia pandemii grypy, z którą należy się liczyć w przypadku pojawienia się całkowicie nowego wariantu wirusa, na który populacja nie ma wykształconej odporności.
Głównym zagrożeniem dla zdrowia i życia są powikłania grypy, na które narażone są przede wszystkim osoby w skrajnych okresach życia i ludzie przewlekle chorzy.
(Do najczęstszych, niebezpiecznych powikłań w należy bakteryjne zapalenie płuc, zwłaszcza wywołane przez Streptococcus pneumoniae oraz pogorszenie przebiegu choroby układowej).
Niedoceniane są skutki ekonomiczne, w tym szczególnie koszty opieki zdrowotnej oraz straty spowodowane wyłączeniem z aktywności zawodowej, szkolnej itp. dużych grup ludności.
W USA zakażenie wirusem grypy pacjentów przewlekle chorych i osób w wieku powyżej 60 roku życia to jest przyczyną około 20 000 zgonów i 110 000 hospitalizacji rocznie.
Same tylko straty ekonomiczne z tego powodu, nie licząc trudnej do oszacowania wartości utraconych lat życia, są niezwykle wysokie. Łączne koszty leczenia powikłań grypy oraz WZW B – tj. chorób którym można zapobiegać poprzez szczepienie – przekraczają tam kwotę 10 miliardów dolarów każdego roku.
W Polsce od niedawna dopiero rejestruje się powikłania grypy i związane z nimi hospitalizacje w czasie, występujących co roku, sezonowych epidemii tej choroby. Odsetek zgłoszonych powikłań, wynoszący około 5% - 6% ogólnej liczby zachorowań, jest wyraźnie niższy od danych amerykańskich. Wskazuje to na znaczny stopień ich niedorejestrowania. Nie wszyscy bowiem lekarze zgłaszają powiązanie z przebytą grypą zwłaszcza takich zaburzeń jak zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca, dychawicy oskrzelowej, zapalenie mięśnia sercowego, pogłębienie niewydolności krążenia, rozregulowanie cukrzycy, zapalenie mięśnia sercowego itp. Zgony zaś z tego powodu tylko w nikłym stopniu znajdują odzwierciedlenie w oficjalnej statystyce. Dostępne dane statystyczne nie pozwalają nawet w przybliżeniu oszacować strat zdrowotnych i ekonomicznych, w tym kosztów opieki medycznej, ponoszonych, co roku w związku z sezonową epidemią grypy. Wydaje się jednak bezspornym, że same tylko wydatki na antybiotyki stosowane w leczeniu powikłań grypy, ze środków kas chorych i z kieszeni pacjentów, wielokrotnie przekraczają koszt szczepień osób szczególnie zagrożonych powikłaniami.
Jak wynika z przytoczonych danych, chociaż odsetek zachorowań zarejestrowanych jako przypadki z powikłaniami nie jest duży, to jednak liczby bezwzględne są pokaźne. Zważywszy wspomniane już niedorejestrowanie liczby powikłań grypowych należy uznać, że są one poważnym zagrożeniem, którego można by prawie całkowicie uniknąć poprzez właściwą profilaktykę.
PROFILAKTYKA GRYPY.
Szczepienia przeciw grypie mogą w znacznym stopniu złagodzić zarówno skutki zdrowotne jak i ekonomiczne grypy i znacznie zmniejszyć zagrożenie dla zdrowia publicznego.
Niestety, spośród wszystkich znanych szczepionek właśnie szczepionka przeciw grypie jest najmniej wykorzystywana w celach profilaktycznych.
Dzieje się tak pomimo wysiłków licznych na całym świecie laboratoriów współpracujących z WHO, zaangażowanych w surveillance z wirusów grypy w celu optymalnego dopasowania antygenowego szczepionki do kolejnych szczepów epidemicznych wirusa i towarzyszących im starań przemysłu farmaceutycznego, aby co roku przed sezonem grypowym wyprodukować i dostarczyć na rynek dużą ilość szczepionki zmodyfikowanej według aktualnych zaleceń WHO.
Nieskuteczne są również zalecenia autorytetów medycznych, aby byli corocznie uodparniani pacjenci z grup wysokiego ryzyka. Podobnie jak nie osiąga spodziewanego efektu podanie do wiadomości publicznej wyników monitorowania zapadalności i umieralności na grypę w poszczególnych krajach.
Wydaje się, że główna przyczyna leży w niedostatecznym rozumieniu przez większość lekarzy i pacjentów powagi powikłań grypowych i możliwości ich uniknięcia, jaką daje szczepienie.
Dysproporcje pomiędzy bardzo wysoką liczbą zachorowań, sięgającą setek tysięcy ludzi w okresie epidemicznego nasilenia, a stosunkowo dużo mniejszą liczbą osób, u których występują powikłania sprawia, że grypa często jest postrzegana jako choroba wprawdzie dolegliwa, ale niegroźna, jako że przytłaczająca większość chorych wychodzi z niej bez wyraźnej szkody, osiągając wkrótce pełne wyzdrowienie.
Przyczynia się do tego również dość powszechne utożsamianie z grypą ostrych nieżytów górnych dróg oddechowych, wywołanych przez inne wirusy i często łagodnie przebiegających (tj. chorób „grypopodobnych”).
Znaczne pogorszenie się przewlekłej choroby, na którą cierpiała ofiara grypy, jakże często prowadzące do przedwczesnego zgonu, też nie zawsze jest kojarzone ze skutkiem zakażenia wirusem grypy. Od dawna wiadomo – i podkreślają to eksperci WHO, że statystyka zgonów nie odzwierciedla w wystarczającym stopniu skutków powikłań grypowych.
Tymczasem według zgodnej opinii specjalistów uodpornienie sztuczne jest najbardziej skutecznym sposobem ochrony indywidualnej i ochrony populacji przed potencjalnie katastrofalnymi następstwami związanymi z chorobą i jej powikłaniami.
W ŚWIETLE PODANYCH WYŻEJ FAKTÓW POWINNO STAĆ SIĘ REGUŁĄ, ŻE KAŻDY LEKARZ UDZIELAJĄC PORADY PACJENTOWI, KTÓRY KWALIFIKUJE SIĘ DO GRUPY WYSOKIEGO RYZYKA POWIKŁAŃ GRYPOWYCH, ZALECI MU SZCZEPIENIE PRZECIW GRYPIE KAŻDEGO ROKU I BĘDZIE JEDNOCZEŚNIE STARAŁ SIĘ PRZEKONAĆ PACJENTA O KONIECZNOŚCI TAKIEGO SZCZEPIENIA DLA OCHRONY PRZED GROŻĄCYMI MU NASTĘPSTWAMI EWENTUALNEGO ZACHOROWANIA NA GRYPĘ.
Dla uzyskania maksymalnej ochrony osób z grup wysokiego ryzyka, one same oraz osoby pozostające z nimi w ścisłym kontakcie powinny być objęte programem szczepień.
Komitet Doradczy ds. Szczepień w USA (Advisory Commitee on Immunisation Practices – ACIP) określił następujące grupy ze szczególnymi wskazaniami do szczepień przeciwko grypie:
+ OSOBY POWYŻEJ 50 ROKU ŻYCIA
+ DOROŚLI I DZIECI Z PRZEWLEKŁYMI ZABURZENIAMI W UKŁADZIE ODDECHOWYM LUB UKŁADZIE KRĄŻENIA, W TYM TAKŻE DZIECI Z ASTMĄ
+ PENSJONARIUSZE DOMÓW OPIEKI SPOŁECZNEJ LUB INSTYTUCJI DLA PRZEWLEKLE CHORYCH, NIEZALEŻNIE OD WIEKU
+ DOROŚLI I DZIECI BĘDĄCE W UPRZEDNIM ROKU POD NADZOREM SPECJALISTYCZNYM LUB HOSPITALIZOWANE W TYM OKRESIE Z POWODU PRZEWLEKŁYCH CHORÓB METABOLICZNYCH (Z CUKRZYCĄ WŁĄCZNIE), CHORÓB NEREK, HEMOGLOBINOPATII LUB IMMUNOSUPRESJI (Z POLEKOWĄ WŁĄCZNIE)
+ DZIECI I MŁODZIEŻ W WIEKU OD 6 MIESIĘCY DO 18 ROKU ŻYCIA LECZONE PRZEZ DŁUŻSZY CZAS ASPIRYNĄ I Z TEGO POWODU STANOWIĄCY GRUPĘ RYZYKA WYSTĘPOWANIA ZESPOŁU REYE'A PO GRYPIE.
+ KOBIETY KTÓRE ZNAJDĄ SIĘ W DRUGIM LUB TRZECIM TRYMESTRZE CIĄŻY PODCZAS NADCHODZĄCEGO SEZONU GRYPOWEGO
Oprócz wyżej wymienionych grup wysokiego ryzyka z powodu możliwości powikłań grypowych, Komitet Doradczy zaleca również szczepienia ochronne osób, które mogą zarazić wirusem grypy ludzi z tychże grup.
Są to w szczególności:
- lekarze, pielęgniarki oraz personel służb medycznych, zarówno w szpitalach, jak i w lecznictwie otwartym,
- pracownicy domów opieki społecznej i instytucji dla przewlekle chorych, którzy stykają się z mieszkańcami tych placówek,
- sprawujący opiekę domową nad osobami należącymi do grup wysokiego ryzyka (pielęgniarki, opiekunowie – ochotnicy),
- współmieszkańcy osób należących do grup wysokiego ryzyka.
Ponadto wymienia się grupy osób, które mogą odnieść szczególne korzyści ze szczepień (szczepienia ze względów epidemiologicznych. Są to:
- osoby zatrudnione na stanowiskach, na których absencja jest szczególnie niepożądana,
- osoby, które chcą zmniejszyć ryzyko zachorowania na grypę ze względu na obowiązki domowe lub zawodowe,
- uczniowie, studenci oraz osoby w zamkniętych społecznościach,
- osoby starsze lub należące do grup ryzyka, podróżujące do rejonów, w których występuje grypa,
- osoby zakażone HIV.
Poza tym szczepionkę można podawać każdemu, kto pragnie uchronić się przed zakażeniem grypą. Może ona być podawana również małym dzieciom powyżej 6 miesiąca życia.
Nie należy podawać szczepionki jedynie osobom uczulonym na białko jaja kurzego lub na inne składniki szczepionki (wyszczególnione przez producenta w ulotce załączonej do każdego opakowania szczepionki. Jednakże nawet osoby podające w wywiadzie uczulenie na składniki szczepionki, a należące jednocześnie do grupy wysokiego ryzyka powikłań grypowych, mogą skorzystać z dobrodziejstw szczepienia po odpowiednim odczuleniu.
Częstą przyczyną zaniechania szczepienia jest mylne przekonanie jakoby szczepionka przeciw grypie powodowała często powikłania poszczepienne, a nawet wywoływała zachorowanie na grypę.
W rzeczywistości, złe samopoczucie występujące u około jednej czwartej osób 8-24 godziny po szczepieniu, jak i przemijający, umiarkowanie nasilony odczyn miejscowy w postaci obrzęku, rumienia i bolesności w miejscu wstrzyknięcia, występujący u ok. 5%, a nawet krótkotrwałe
(1-2) dni objawy ogólne jak podwyższenie temperatury ciała, bóle mięśniowe czy złe samopoczucie – w żadnym wypadku nie mogą być traktowane jako powikłania poszczepienne. Ostatnio przeprowadzone w USA badania wykazały, że objawy te występowały z taką samą częstością w grupie osób, które otrzymały placebo w iniekcji.) Nierzadko zresztą objawy ogólne zwłaszcza, gdy towarzyszą im wyraźne symptomy nieżytu górnych dróg oddechowych, są następstwem przypadkowego zbiegu okoliczności tj. ujawnienia się infekcji nabytej na krótko przed szczepieniem i niesłusznie są przypisywane szczepionce.
Rzeczywiste powikłania poszczepienne, w nowoczesnej terminologii zwane niepożądanym odczynem poszczepiennym
(NOP, Adverse Event Following Immunisation – AEFI ), są niezwykle rzadkie i po szczepieniu przeciwko grypie związane prawie wyłącznie z nierozpoznanym uprzednio uczuleniem na składniki szczepionki stanowiącym przeciwwskazanie do szczepienia.
Pomijając sporadyczne przypadki wstrząsu anafilaktycznego w takich przypadkach, jedynym poważnym odczynem po szczepieniu przeciwgrypowym bywał tzw. Zespół Guillaina i Barre’go ( GBS ) w postac...
sabhan81