Tomasz Muszyński
Pielęgniarstwo III rok
Grupa IV.
Praktyka Zawodowa
Obserwacja z dnia 20.05.2008r.
Pacjentka D.D. lat 46 przyjęta na oddział 05.19.2008r. z powodu urazu czaszkowo – mózgowego, wodniak przymózgowy prawostronny, niedowład połowiczy prawostronny.
Przebywa na oddziale 1 dobę.
Pacjentka w stanie ogólnym ciężkim, chora nieprzytomna. Na bodźce zewnętrzne pacjentka pręży się. Reakcja źrenic na światło zachowana. Oddech własny przez rurkę tracheotomijną, zaleganie w drzewie oskrzelowym duże. Pacjentka ma umiarkowany ślinotok.
Pacjentka ma założoną sondę do żołądka w celu podawania diety( Cubison we wlewie , kleik ryżowy ).
Pacjentka w ciągu dyżuru nie oddała stolca. Pacjentka ma założony cewnik Foley’a do pęcherza moczowego w celu kontroli diurezy, w ciągu dyżuru spłynęło 800ml moczu o zabarwieniu słomkowożółtym.
Powłoki skórne zaróżowione, dobrze ocieplone, suche. Na kończynie dolnej lewej widoczne rany oparzeniowe oraz pod pachą prawej kończyny górnej dwie niewielkie rany. Brak widocznych zmian patologicznych na skórze. Pacjentka jest zaopatrzona w materac przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy. Ma wkłuty wenflon w prawej ręce.
U pacjentki prowadzone są ćwiczenia bierne kończyn.
Podstawowe parametry życiowe:
- RR- 160/90 mmHg
- Temperatura- 37,3oC
- Tętno- 125 uderzeń/minutę
- SPO2 - 98 %
- ETCO2 – 38
Przyjmowane leki:
- BACLOFEN 1 tabl. p.o.(zmniejsza napięcie mięśniowe)
1000 1600 2200
- PROPRANOLOL 20 mg p.o. (leczenie nadciśnienia tętniczego w monoterapii)
1000 2200
- MERONEM 1,0 g i.v. (w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych) . 1200 2000 400
- EDICIN 1,0g i.v. (w ciężkim zakażeniu bakteriami Gram dodatnimi oporne na inne leki przeciwbakteryjne) 1000
- LACIDOFIL 2 kaps p.o. (przywraca prawidłową florę bakteryjną przewodu pokarmowego, pochwy po zakończeniu systemowej antybiotykoterapii)1000 1600 2200
- FFRAXIPARINE v0,4 ml s.c. (przeciw procesowi krzepnięcia krwi) 1000
PROBLEM
CEL
PLAN
REALIZACJA
OCENA
1.Deficyt samoopieki i samopielęgnacji spowodowany ciężkim stanem chorej.
Zaspokojenie podstawowych potrzeb pacjentki.
1.Kąpiel pacjentki.
2.Zmiana bielizny pościelowej.
3.Toaleta jamy ustnej.
4.Karmienie chorej.
1. Wykonałem toaletę całego ciała oraz jamy ustnej.
2. Zmieniłem całkowicie bieliznę pościelową.
3. Podałem pacjentce 2 razy po 250 ml kleiku ryżowego,
4. podłączyłem Cubison we wlewie 1000ml (100ml/h).
Pacjentka czysta, nakarmiona.
2.Zaleganie w drzewie oskrzelowym.
Ułatwienie oddychania.
1.Odsysanie wydzieliny z drzewa oskrzelowego wg potrzeby.
2.Odsysanie zgodnie ze standardem.
Pielęgnacja rurki tracheotomijnej(zmiana gazika i tasiemki).
1.Odsysałem pacjentkę zgodnie ze standardem(jałowo).
2.Zmieniłem gazik i tasiemkę.
Pacjentka często odsysana. Gaziki i tasiemka czyste.
3.Wysokie wartości ciśnienia tętniczego krwi.
Obniżenie wartości ciśnienia tętniczego krwi.
1.Kontrola pomiarów RR.
2.Podanie leków na zlecenie lekarza.
1. Zapisywałem dokonane pomiary w karcie obserwacyjnej pacjentki.
Ciśnienie tętnicze bez zmian.
4.Przykurcze kończyn górnych i dolnych oraz ryzyko wystąpienia odleżyn.
Zminimalizowanie przykurczy oraz zapobieganie powstaniu odleżyn.
1.Odpowiedzie ułożenie pacjentki.
2.Zastosowanie udogodnień, wałków.
3.Ćwiczenia bierne kończyn.
4.Zmian pozycji.
5.Nacieranie i masowanie miejsc szczególnie narażonych na powstanie odleżyn.
1.Pacjentka układana odpowiednio. 2.Zastosowano wałki(w dłonie, pod plecy i nogę w pozycji na boku, pod stopy).
3.Wykonywane ćwiczenia bierne kończyn. 4.Zmieniałem pacjentce pozycję, co 2 godziny. 5.Smarowałem pacjentce pięty, pośladki, okolicę kości ogonowej Sudocremem oraz masowałem.
Widoczne przykurcze, brak widocznych zmian patologicznych na skórze.
5.Rany oparzeniowe.
Zabezpieczenie i pielęgnacja ran.
1.Utrzymanie w czystości kończyn dolnych.
2.Zmiana opatrunku na ranach.
3.Zastosowanie opatrunku Bactrigras 1 raz dziennie.
4.Przed zabezpieczeniem rany opatrunkiem oczyszczenie jej płynem Singera.
5.Obserwacja opatrunku oraz ran.
6.Rany zostały oczyszczone płynem Ringera. 7.Zmieniłem opatrunek z zastosowaniem Bactrigras.
Rany czyste i suche.
6.Ślinotok.
Zminimalizowanie ślinienia.
1.Odsysanie śliny z jamy ustnej.
2.Toaleta jamy ustnej.
3.Zabezpieczenie bielizny pościelowej przed zabrudzeniem.
1.Wykonałem toaletę jamy ustnej stosując rozcieńczony Povidon. 2.Odsysałem ślinę nagromadzoną w jamie ustnej.
Pacjentka nadal się ślini. Bielizna pościelowa zabezpieczona.
7.Cewnik Foley’a do pęcherza moczowego.
Zapobieganie zakażeniom.
1.Toaleta krocza.
2.Minimalne manipulowanie przy cewniku.
3.Zapobieganie cofaniu się moczu.
1.Wykonałem toaletę krocza podczas porannej toalety. Worek na mocz umieszczony poniżej wysokości poziomu pęcherza moczowego.
Brak widocznych objawów zakażenia.
sabhan81