Fundacja EkoFundusz  -  00-502 Warszawa, ul. Bracka 4  -  Tel: (0 22) 621 27 04 ; Fax: (022) 629 51 25

Data sporządzenia wniosku

Nr projektu w bazie danych

(Nadaje EkoFundusz)

WNIOSEK

O UDZIELENIE POMOCY FINANSOWEJ Z FUNDACJI

EKOFUNDUSZ

OCHRONA POWIETRZA

1.

TYTUŁ PROJEKTU :

2.

WNIOSKODAWCA :

3.

LOKALIZACJA PRZEDSIĘWZIĘCIA :

4.

SEKTOR OCHRONY ŚRODOWISKA :

GŁÓWNY

DODATKOWY

I.

Redukcja transgranicznego transportu SO2/NOX:

II.

Ochrona Bałtyku:

III.

Ochrona klimatu:

IV.

Ochrona różnorodności biologicznej:

V.

Gospodarka odpadami i rekultywacja gleb:

DEKLARACJA

Oświadczam, że dane zawarte we „Wniosku o udzielenie pomocy finansowej z Fundacji
EkoFundusz” są rzetelne i odpowiadają stanowi faktycznemu.

Oświadczam równocześnie, iż w przypadku przyznania pomocy finansowej będzie ona wykorzystana jedynie na cele określone we Wniosku w ramach uzgodnień zawartych z Fundacją EkoFundusz w "Umowie o udzieleniu pomocy finansowej".

Dane personalne (lub pieczęć) osoby sporządzającej Wniosek

Dane personalne (lub pieczęć)
osoby zgłaszającej Wniosek

(data i podpis)

(data i podpis)

ZASTRZEŻENIA, WYMOGI I UWAGI OGÓLNE EKOFUNDUSZU

1.              Wszelkie informacje i dane zawarte we Wniosku wraz z załącznikami będą przez Fundację wykorzystane wyłącznie dla celów oceny proponowanego przedsięwzięcia pod kątem jego ewentualnego wsparcia finansowego. Wnioskodawca może dodatkowo zastrzec poufny charakter niektórych dostarczonych informacji z uwagi na ich komercyjne znaczenie.

2.              EkoFundusz rozpatruje wyłącznie wnioski kompletne, to znaczy wnioski, w których starannie wypełnione są wszystkie punkty i załączone są wymagane dokumenty.

3.              Każdy wniosek przed postawieniem go pod obrady Zarządu i Rady Fundacji jest sprawdzany przez ekspertów EkoFunduszu pod kątem ekologicznym, technologicznym i ekonomicznym. W przypadku stwierdzenia istotnych niezgodności pomiędzy danymi zawartymi we wniosku i stanem faktycznym następuje przerwanie rozpatrywania wniosku przez EkoFundusz.

4.              EkoFundusz może proponować wnioskodawcy wprowadzenie zmian w projekcie uzależniając od tego dalsze rozpatrywanie wniosku. Dotyczyć to może zakresu, a także szczegółów techniczno-organizacyjnych projektu w części wspieranej finansowo przez Fundację, a w szczególności
planowanego wyboru wykonawców i dostawców w zakresie dofinansowanym przez EkoFundusz.
EkoFundusz może w zasadzie dofinansować przedsięwzięcia, w których wykonawcami są firmy polskie
oraz firmy pochodzące z krajów, z którymi Polska zawarła umowy o ekokonwersji długu tj. Stanów Zjednoczonych, Szwajcarii, Francji, Włoch oraz Norwegii. Podstawą do rozliczenia dostaw wyrobów jest oświadczenie producenta wyrobu.

WNIOSKODAWCA:

WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU O UDZIELENIE POMOCY FINANSOWEJ 
EKOFUNDUSZU

1.

Studium wykonalności

TAK

NIE

2.

Pozwolenia i uzgodnienia wymagane przez prawo

2.1

Dowód prawny na dysponowanie nieruchomością

TAK

NIE

2.2

Podstawowe uzgodnienia środowiskowe (np. pozwolenie wodno-prawne)

[ jeżeli TAK to 2.4  nie obowiązuje ]

TAK

...