URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE
Spośród wszystkich typów urazów te, które dotyczą mózgu stosunkowo często prowadza do śmierci lub ciężkiego inwalidztwa.
Epidemiologia
§ główna składowa urazów wielonarządowych
§ urazy głowy rocznie: 180-220 na 100 tys. osób
§ mężczyźni 15 – 24 r.ż.
§ przyczyny urazów głowy
♪ wypadki komunikacyjne – 53% (30 – 73%)
♪ upadki z wysokości – 30% (7 – 52%)
♪ pobicia – 8% (1 – 19%)
§ ponad 10 % urazów śmiertelnych
§ około 40% związane z alkoholem
Uraz pierwotny - działające siły powodują deformację tkanek bezpośrednio uszkadzając je:
§ złamania czaszki
§ rozlane uszkodzenie aksonalne DAI
§ ogniskowy
♪ aksonalny – wstrząśnienie
♪ naczyniowe
krwotok śródmózgowi, dokomorowy, SAH
krwiaki przymózgowe
♪ stłuczenia
♪ rozerwania
Uraz wtórny – jako odpowiedź organizmu na uraz pierwotny lub urazy współistniejące
§ obrzęk mózgu
§ niedokrwienie (spadek ciśnienia perfuzji) wstrząs pokrwotoczny
§ wzrost ICP (wtórne wklinowanie mózgowia)
§ wodogłowie
§ infekcje OUN
§ padaczka pourazowa
Ciśnienie śródczaszkowe Intracranial Pressure – ICP
§ doktryna Monro-Kellie
objętość śródczaszkowa = const =
mózg (85%) + P.M.R. (5%) + krew (10%) + patologia (0%)
§ ICP < 20 mmHg (15 -20 cmH2O)
§ CPP = MAP – ICP
§ MAP = (2 x diast. + sys.) / 3
§ CPP – ciśnienie perfuzji mózgu
§ MAP średnie ciśnienie tętnicze
Czynniki prognostyczne po urazie
§ wynik GCS po resuscytacji – śmiertelność 65% (GCS = 3), 10-15% (GCS = 7 – 13)
§ wiek – gorsze rokowanie ≥ 60
§ reaktywność źrenic – złe rokowanie gdy obie nie reagujące – 88%, gdy obie reaktywne – 35% (złe rokowanie to GCS = 1-2; śmierć lub stan wegetatywny)
§ hipotensja ≤ 90 mmHg
§ obraz KT – lokalizacja krwiaka, przesunięcie struktur posrodkowych, tSAH, kompresja zbiorników PMR podstawy = rozlany obrzęk
OCENA CHOREGO I BADANIE
§ ocena ABC – ocena wydolności krążenia, oddychania; badanie zgodne z protokołem BTLS (pełne badanie urazowe)
§ wywiad – często wyłącznie od świadków; SAMPLE (Symptoms, Allergy, Medicine, Past history, Lunch, Event during injury)
§ ocena przytomności
♪ AVPU (Alertem, Verbal, Pain, Unconscious)
♪ Glasgow Coma Scale
Glasgow coma scale
§ służy do ilościowego określania stanu przytomności (w miarę obiektywny miernik dysfunkcji mózgu)
♪ otwieranie oczu – max 4pkt.
♪ odpowiedź słowna – max 5 pkt.
♪ najlepsza reakcja ruchowa – max 6 pkt.
§ najważniejszym czynnikiem prognostycznym jest składowa ruchowa
GCS = max 15, min 3 punkty
Otwieranie oczu
Odpowiedź słowna
Reakcja ruchowa (najlepsza)
Spontanicznie 4
Zorientowany 5
Spełnia polecenia 6
Na polecenie słowne 3
Splątany 4
Lokalizuje ból 5
Na ból 2
Nieprawidłowe słowa 3
Ucieka od bólu 4
Brak reakcji 1
Niezrozumiałe dźwięki 2
Reakcja zgięciowa 3
Reakcja wyprostna 2
GCS – wartości
§ Uraz czaszkowo-mózgowy
o lekki – GCS = 13 – 15 pkt.
o średni – GCS = 9 – 12 pkt.
o Ciężki – GCS ≤ 8 pkt.
§ chorego z GCS ≤ 8p. uznaje się za nieprzytomnego – należy wykonać intubację
Badanie neurologiczne
§ nawet dokładne badanie neurologiczne NIE wyklucza zmian pourazowych wewnątrzczaszkowych
§ ocena źrenic
♪ wielkość, symetria, reakcja na światło (≥ 1mm)
♪ anizokoria (różnica ≥ 1mm u nieprzytomnego chorego – w ok. 70% przypadków)
§ siła mm (ewidentne niedowłady) – chory na bodziec bólowy broni się tylko stronnie (skala Lovette’a)
§ czucie na 4 kk (uraz rdzenia)
§ ocena zewnętrznych cech urazu (objawy złamania podstawy czaszki)
Chory z urazem głowy
§ ocena ABC
§ ocena innych urazów – często pomijana!!!
§ Badania laboratoryjne (morfologia, jonogram, glukoza, koagulogram, grupa krwi z ewentualną próbą krzyżową)
§ Badanie USG jamy brzusznej, RTG kl. Th, RTG / TK kręgosłupa (5 – 10% uraz)
§ TK głowy – badanie z wyboru
TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA (TK) GŁOWY
Wskazania
§ utrata przytomności lub niepamięć następcza
§ cechy ogniskowego uszkodzenia OUN
§ utrzymujący się ból głowy
§ wymioty
§ napad drgawek po urazie
§ w wywiadzie koagulopatie, leczenie p/krzepliwe
§ objawy złamania podstawy czaszki lub złamania z wgłobieniem
§ wiek powyżej 60 r.ż.
§ brak możliwości oceny przytomności (chory pod wpływem alkoholu, środków psychoaktywnych)
Wstępne leczenie
§ analgezja
§ jeżeli wskazana – intubacja – normokapnia
§ płynoterapia do RR skurczowego > 90 mmHg; utrzymanie prawidłowej perfuzji mózgowej (CPP > 70 mmHg)
§ w przypadku objawów wklinowania – mannitol, hiperwentylacja, sedacja, głowa powyżej poziomu ciała o 30o
URAZY ZAMKNIĘTE – wstrząśnienie, stłuczenie mózgu i pnia
Wstrząśnienie
§ pourazowa dysfunkcja mózgu połączona z przemijającą utrata przytomności wyrażona klinicznie niepamięcią urazu i zdarzeń bezpośrednio go poprzedzających i po nim następujących
§ zazwyczaj ale nie absolutnie zawsze następuje pełne wyzdrowienie
Podział
Io
IIo
IIIo
IVo klasyczne wstrząśnienie
Dezorientacja
+
++
+++
Utrata przytomności
-
michalsoowa