........................................................
(imię, nazwisko, jednostka zatrudnienia)
............................................................
(miejscowość, data)
.............................................................
(nazwa pracodawcy)
W N I O S E K O U R L O P W Y C H O W A W C Z Y
W celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem:
............................................................................................................................................
(imię i nazwisko dziecka, data urodzenia)
składam wniosek o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze .........................
w okresie od dnia ............................................... do dnia .................................................
Jednocześnie informuję, że dotychczas:
1. nie korzystałam(em) / korzystałam(em)* z urlopu wychowawczego na wymienione dziecko przez .....................................................................................
(liczba tygodni lub miesięcy)
2. drugi rodzic dziecka korzystał / nie korzystał* z urlopu wychowawczego na wymienione dziecko przez .....................................................................................
....................................................
(podpis pracownika)
ojca (opiekuna) / matki (opiekunki) dziecka*
Oświadczam, iż nie zamierzam korzystać z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku drugiego rodzica (opiekuna) dziecka.
podpis ojca/opiekuna lub matki/opiekunki
* niepotrzebne skreślić
BENEK-007