MEDYCYNA  RATUNKOWA

                   MEDYCYNA  STANÓW  NAGŁYCH

          /leczy wszystkich pacjentów, obejmuje całość problemów medycznych/

   CEL: ratowanie życia wszystkich ofiar nagłego zachorowania lub urazu

              bezpieczny transport do właściwych szpitali

   SYSTEM RATOWNICTWA MEDYCZNEGO

-          Zapobieganie  -  profilaktyka

-          Propagowanie podstawowej wiedzy i umiejętności z zakresu udzielania pierwszej

    pomocy

-          Opieka przedszpitalna

-          Leczenie wczesnoszpitalne

-          Leczenie specjalistyczne

-          W latach 60 XX wieku pierwsze szpitalne oddziały ratownictwa w Wielkiej Brytanii

-          W Polsce w latach 90 rozpoczęto prace nad pierwszymi projektami ustaw

-          W Polsce  na 100 000 mieszkańców  500  zgonów - choroby układu krążenia 200  zgonów - nowotwory

                   75  zgonów - urazy /główna przyczyna zgonów do 44 rż/

Urazy  jedną z głównych przyczyn interwencji zespołów ratownictwa medycznego

41% ofiar wypadków drogowych rozpoczyna specjalistyczne leczenie szpitalne po 3 godzinach od momentu zaistnienia urazu

62,4% zgonów około wypadkowych w fazie przedszpitalnej

100 wypadków      ofiary  śmiertelne     -     12,5   w  Polsce

                                                                    -       3,0   w  Europie Zachodniej

Choroby układu krążenia  przyczyną 52,7% wszystkich zgonów

Około 40% pacjentów ze świeżym zawałem ma szansę na przeżyci

35% zespołów wyjazdowych  nie spełnia standardu ambulansu R lub W

W 40% izb przyjęć brak sprzętu pozwalającego na wstępną stabilizację podstawowych parametrów życiowych                                                                                                                                                /IX Ogólnopolskie Forum Ratownictwa  czerwiec 2004

„Złota godzina”  czas graniczny od powstania urazu do podjęcia finalnego leczenia

MIEJSCE  PIELĘGNIARKI  W  SYSTEMIE  RATOWNICTWA  MEDYCZNEGO

•          Praca  w jednostkach ratownictwa medycznego                                                    

      1.  Zespoły  wyjazdowe  -  /Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym przewiduje funkcjonowanie w zespołach wyjazdowych pielęgniarek ratunkowych, pielęgniarek ze specjalizacją medycyny ratunkowej lub posiadających specjalizacje z innych dziedzin pielęgniarstwa      

      2.  Szpitalne oddziały ratunkowe  /SOR/  -  zadania z zakresu ratownictwa medycznego i intensywnej terapii oraz inne czynności związane z pielęgniarstwem; przygotowanie zestawów chirurgicznych i asystowanie przy drobnych zabiegach chirurgicznych wykonywanych w SOR, wykonywanie opatrunków, zabiegi higieniczne, działalność edukacyjna z elementami wsparcia psychicznego                                                                                   

3.      Centra Powiadamiania Ratunkowego  - podejmowanie szybkich decyzji, adekwatnych do stopnia zagrożenia życia lub zdrowia, selekcja zgłoszeń; udzielanie porad o postępowaniu przez świadków zdarzenia do momentu przybycia zespołu R lub W, powiadomienie docelowych szpitali o transporcie poszkodowanych

WSPÓŁCZESNY  STANDARD  RATOWNICTWA  MEDYCZNEGO

1.      Umiejętność rozpoznania  zagrożenia życia / zdrowia

2.      Stabilizację podstawowych funkcji życiowych

3.      Kwalifikowany transport do właściwego szpitala

UDZIELANIE  POMOCY WG ZASADY  ABCDE:

1.      Umiejętność udrożnienia dróg oddechowych  /A  -  airway/

2.      Umiejętność wspomagania oddechu  /B  - breathing/

3.      Umiejętność wspomagania krążenia  /C  -  circulation/

4.      Ocena stanu świadomości  /D  -  disability/

5.      Zbadanie rozebranego chorego  /E  = exposure/

PROCEDURY  PODCZAS  TRANSPORTU:

1.      Monitorowanie stanu chorego  /M  -  monitoring/

2.      Opieka  /N  -  nursing/

3.      Tlenoterapia  /O  -  oxygenation/

4.      Walka z bólem  /P-R  -  pain relief

5.      Sedacja jeśli wskazana  /S   - sedetaion

6.      Kwalifikowany transport  /T  -  transportation/

PIERWSZA  POMOC

Ł A Ń C U C H    P R Z E Ż Y C I A

I.    Pierwsza pomoc udzielana przez osoby przypadkowe – świadków zdarzenia

       /czas ok..4 min/

1.      Rozpoznanie zagrożenia

2.      Wstępne zabezpieczenie poszkodowanego i miejsca zdarzenia

3.      Nadanie sygnału „na ratunek”

4.      Podstawowe czynności resystutacyjne dorosłych i dzieci

5.      Inne podstawowe czynności ratunkowe – zależnie od rodzaju zagrożenia

6.      Powtarzanie oceny i zabezpieczenia chorego

II.      Rozszerzona Pierwsza Pomoc

1.      Zabezpieczenie miejsca zdarzenia

2.      Bezpieczne przeniesienie i ułożenie sytuacyjne poszkodowanego

3.      Użycie podstawowych przyrządów pierwszej pomocy np.opatrunek uciskowy,

4.      Unieruchomienie kręgosłupa , złamanej kończyny

5.      Tamowanie krwawienia

6.      Zaopatrzenie rany powierzchownej

7.      Wsparcie psychiczne

8.      Dokumentacja pierwszej pomocy i powtarzanie oceny i zabezpieczenia chorego  /wolntariusze, Straż Miejska, Policja, wychowawcy, opiekunowie, salowe, noszowi/

III.       Kwalifikowana Pierwsza Pomoc

•          Specjalistyczne zabezpieczenie poszkodowanego i miejsca zdarzenia

•          Podstawowe czynności ratunkowe w urazach z użyciem materiałów i sprzętu specjalistycznego

•          Podstawowe czynności resystutacyjne z użyciem sprzętu specjalistycznego  np..maski twarzowe, rurki ustno i nosowo-gardłowe

•          Inne specjalistyczne czynności ratunkowe – zależnie od zagrożenia

•          Łączność ratunkowa

•          Dokumentacja zaawansowanej pierwszej pomocy

•          Transport kwalifikowany  / Specjalistyczne służby ratownicze – PCK, GOPR, WOPR, Straż Pożarna/

   IV.        Medyczne  czynności ratunkowe   /8-10 min/

§         Segregacja medyczna /TRIAGE?

§         Czynności zaawansowanej resuscytacji dorosłych

§         Czynności zaawansowanej resuscytacji dzieci i niemowląt

§         Zaawansowane czynności medyczne w urazach

§         Podstawowa farmakoterapia stanów nagłych zagrożeń

§         Dokumentacja medyczna

§         Specjalistyczny transport medyczny  -  do 30 min

      Zespoły ratownictwa medycznego

V.    Leczenie ratunkowe

Procedury Kliniczne Medycyny Ratunkowej

1.      Szpitalny Oddział Ratunkowy/ Klinika Medycyny Ratunkowej                                          -  specjaliści i specjalizanci medycyny ratunkowej                                                                -  konsultanci  dyscyplin współpracujących

1.      Szpitalne  Zespoły  Zadaniowe                                                                                               -  Szpitalny Zespół Urazowy                                                                                            -  Szpitalny Zespół  Udarowy                                                                                               -  Szpitalny Zespół Wieńcowy                                                                                            -  Szpitalny Zespół Resuscytacyjny                                                                                       -  Szpitalny Zespół Pediatryczny

OGÓLNE  ZASADY  POSTĘPOWANIA NA  MIEJSCU  WYPADKU

•          Właściwe udzielenie pierwszej pomocy ma decydujące znaczenie dla przeżycia poszkodowanego a właściwe wstępne postępowanie może podnosić skuteczność późniejszego leczenia

•          Czynności konieczne –10 przykazań ratownika

     1. Ocena sytuacji /liczba poszkodowanych, stopień zagrożenia życia/

     2. Izolacja od czynnika szkodliwego

     3. Wstępna selekcja poszkodowanych

     4. Zabezpieczenie miejsca udzielania pomocy

     5. Utrzymanie drożności dróg oddechowych

     6. Zatamowanie krwotoku

     7. Zmniejszenie bólu /postępowanie p-wstrząsowe/

     8. Sztuczny oddech i masaż serca

     9. Transport poszkodowanego

   10. System  powiadamiania

Kolejność ww. punktów uzależniona od sytuacji

OGÓLNE  ZASADY  POSTĘPOWANIA NA  MIEJSCU  WYPADKU

1. Ocena sytuacji /liczba poszkodowanych, stopień zagrożenia życia/

•          - rodzaj zagrożenia /pożar, wypadki chemiczne, masowe,

        odgruzowywanie miejsc zawałowych, katastrofy lotnicze, wypadki

        drogowe, akty terrorystyczne, bójki

     - liczba osób poszkodowanych /dorośli, dzieci, osoby starsze/ - odpowiednia liczba  zespołów ratunkowych i środków transportu 

     - stopień zagrożenia życia – ocena stopnia zagrożenia życia wg skali AVPU

2. Izolacja od czynnika szkodliwego /odłączenie od źródła prądu elektrycznego/

    zdjęcie odzieży w przypadku zabrudzenia związkami chemicznymi, oparzenia

3. Wstępna selekcja poszkodowanych – wg zasady udzielania w pierwszej kolejności pomocy tym, którzy jej najbardziej potrzebują

    O C E N A     P O S Z K O D O W A N E G O

•          Ocena świadomości

•          Ocena  drożności dróg oddechowych

•          Ocena krążenia

Ad 1  Ocena stanu przytomności poszkodowanego oraz szerokość i reakcje źrenic na światło.

      Stan przytomności oceniamy wg skali AVPU                                                                         /A – pacjent przytomny;

  V – odpowiada na bodźce słowne                                                                                                 P – odpowiada na bodźce bólowe                                                                                               U -  nieodpowiada na żadne bodźce

      Pogorszenie stanu przytomności: spadek utlenowania tkanki mózgowej lub pogorszenie perfuzji mózgowej

      Zaburzenia przytomności – ocena stanu natlenienia ustroju

      Wpływ alkoholu i leków

Ad 2.  Ocena drożności dróg oddechowych

U pacjentów pozostających w kontakcie logicznym  drogi oddechowe są prawdopodobnie drożne – w tym przypadku wystarczająca jest częsta ocena stanu pacjenta. U pacjentów nieprzytomnych  - sprawdzenie czy nie ma ciała obcego w obrębie górnych dróg oddechowych, czy nie doszło do złamań w obrębie twarzoczaszki i ocena ewentualnych obrażeń krtani i tchawicy. Zabezpieczając drożność dróg oddechowych należy pamiętać o konieczności ochrony kręgosłupa szyjnego. Kręgosłup szyjny  zabezpieczamy przy pomocy kołnierza szyjnego

Wentylacja

Drożność dróg oddechowych nie zabezpiecza prawidłowej wentylacji /płuca, ściana klatki piersiowej i przepona/

Odma prężna

Wiotka klatka piersiowa

Masywny krwiak opłucnej

Otwarta odma opłucnowa

Ad.3   Ocena krążenia

•          Ocena przytomności, koloru skóry i tętna

Poziom przytomności – spadek RR jako wynikn hipowolemii powoduje spadek perfuzji mózgowej co zaburza przytomność

Kolor skóry – różowy kolor skóry, zwłaszcza twarzy i kończyn  - szara spocona skóra, zwłaszcza twarzy i kończyn może świadczyć o hiupowolemii

Tętno  - częstotliwość, regularność, napięcie

      Powolne , prawidłowo napięte tętno świadczy o normowolemii z wyjątkiem pacjentów przyjmujących beta blokery

      Szybkie, słabo wypełnione tętno  - hipowolemia

      Arytmia – uszkodzenie mięśnia sercowego

RATUNKOWE  LECZENIE  URAZÓW
OCENA  I  POSTĘPOWANIE NATYCHMIASTOWE

•          POSTĘPOWANIE  RATUNKOWE  WE  WCZESNEJ  FAZIE  URAZU -  OCENA  WSTĘPNA                                                                                                                                         1.  Przygotowanie się do przyjęcia pacjenta 

           a/ opieka  przedszpitalna

           b/ opieka wewnątrzszpitalna

           ad.a/ -  ścisła współpraca ze szpitalami przyjmującymi pacjentów

                        pourazowych  - informacja SOR/ szpitala o zaistnieniu wypadku, godzinie wypadku, liczbie poszkodowanych, mechanizmie urazu

                    -  zapewnienie drożności dróg oddechowych, prawidłowej wymiany gazowej, kontrola krwawienia zewnętrznego, płynoterapia w

                        przypadku rozwijającego się wstrząsu, unieruchomienie

                        NIE  TRACIĆ  WIELE  CZASU  NA  MIEJSCU  WYPADKU

           ad.b  -  gotowość do przyjęcia każdego pacjenta po wypadku w obszarze resuscytacyjno-zabiegowym – przygotowane przyrządy do

                        intubacji, ogrzane krystaloidy z zestawami do szybkiego

                        przetaczania płynów, sprzęt monitorujący, gotowość laboratorium i pracowni obrazowych -  zabezpieczenie personelu  przed zainfekowaniem się wirusami HIV,HCV, HBV  /jednorazowe fartuchy, maski, rękawiczki/

2.  Triage  -  segregacja chorych wg schematu ABC  /A drożność dróg oddechowych i ochrona kręgosłupa szyjnego; B wentylacja; C krążenie i kontrola krwawienia zewnętrznego/

      a/ wypadki mnogie – zespoły ratownicze są w stanie udzielić pomocy

          wszystkim poszkodowanym, pacjenci z obrażeniami zagrażającymi życiu objęci są opieką w pierwszej kolejności

       b/ wypadki masowe – ilość poszkodowanych i ciężkość ich obrażeń nie

          pozwala na opiekę nad wszystkimi pacjentami, pacjenci z największą szansą na przeżycie zaopatrywani w pierwszej kolejności

3.      Ocena wstępna

            Sposób postępowania z pacjentem w zależności od:

             - obrażeń jakich doznał chory,  - stanu klinicznego

             - mechanizmu urazu

           Szybka ocena stanu klinicznego /całościowa/  -  zabezpieczenie czynności życiowych wg schematu ABCDE  -  pełna ocena kliniczna

A.     Drogi oddechowe /slajd 10/  niezbędnym  zabezpieczenie kręgosłupa szyjnego, w przypadku konieczności ściągnięcia kołnierza  głowa i szyja muszą być unieruchomione przez członka zespołu leczenia urazów.

      Kołnierz może być zdjęty po wykluczeniu obrażeń w zakresie kręgosłupa szyjnego

  Ocena stanu kręgosłupa – rtg A-P i L aż do poziomu C7/Th1

Uraz kręgosłupa szyjnego / urazy wielonarządowe, urazy zlokalizowane  powyżej obojczyków

B  Wentylacja –

        Wzrokowo i palpacyjnie ocena stabilności ścian klatki piersiowej

            Opukiwanie – wykrycie powietrza lub płynu w klatce piersiowej

            Osłuchiwanie – prawidłowe położenie rurki intubacyjnej

C  Krążenie i kontrola krwotoków zewnętrznych

           Identyfikacja krwotoków zewnętrznych oraz ich tamowanie / bezpośredni  ucisk  na ranę – nie należy stosować opasek pneumatycznych – wyjątek pacjenci z amputacjami urazowymi kończyn

       D  Ocena stanu neurologicznego – stan przytomności wg skali Glasgow /GCS/ Ocenie ilościowej podlegają reakcje na otwieranie oczu, odpowiedź ruchową i odpowiedź słowną

           Skala Glasgow jest przydatna do ustalenia wstępnego stanu zdrowia oraz wychwycenia zmian w stanie przytomności, zachodzących w trakcie monitorowania stanu ogólnego

•          Skala Glasgow  -ocena stanu świadomości i głębokości śpiączki