Kompleksowy Serwis Bezpieczeństwa
Druki ADR. Ver 2005-01 Data opracowania: 2005-11-08
MULTIMODALNY DOKUMENT PRZEWOZOWY TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH
1. Nadawca
2.Numer listu przewozowego/dokumentu transportowego
3. Strona 1
(łącznie .... stron)
4. Numer nadawcy
5. Numer spedytora
6. Odbiorca
7. Przewoźnik (wypełnia przewoźnik)
DEKLARACJA NADAWCY
Niniejszym oświadczam, że zawartość tej przesyłki została prawidłowo i w całości opisana poniżej za pomocą prawidłowej nazwy przewozowej oraz, że jest prawidłowo sklasyfikowana, opakowana, oznakowana i zaopatrzona w nalepki, jak również, że pod każdym względem właściwie przygotowana do transportu, zgodnie z obowiązującymi przepisami międzynarodowymi i krajowymi.
8. Przesyłka ta mieści się w zakresie ograniczeń ustalonych dla (skreślić jeśli nie dotyczy):
9. Dodatkowe informacje dotyczące manipulowania ładunkiem
SAMOLOTÓW PASAŻERSKICH I TOWAROWY
TYLKO SAMOLOTÓW TOWAROWYCH
10. Samolot / numer lotu i data
11. Port / miejsce załadunku
12. Port / miejsce rozładunku
13. Miejsce przeznaczenia
14. Opis przesyłki * Ilość i rodzaj sztuk przesyłki Opis towaru Masa brutto (kg) Masa netto (kg) Objętość (m3)
* DLA TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH: należy podać: oficjalną nazwę przewozową, klasę, nr UN, grupę pakowania (jeśli dotyczy) oraz inne dane zgodnie z wymaganiami przepisów międzynarodowych i krajowych.
15. Numer kontenera / Nr rejestracyjny pojazdu
16. Numer plomby
(plomb)
17. Typ i wielkość kontenera / pojazdu
18. Tara (kg)
19. Całkowita masa brutto (kg)
CERTYFIKAT PAKOWANIA KONTENERA / POJAZDU
Niniejszym oświadczam, że towary opisane powyżej zostały zapakowane / załadowane do ww. kontenera / pojazdu zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami **
WYMAGANE JEST WYPEŁNIENIE I PODPISANIE PRZEZ OSOBĘ ODPOWIEDZIALNĄ ZA PAKOWANIE / ZAŁADUNEK W ODNIESIENIU DO ŁADUNKÓW ZNAJDUJĄCYCH SIĘ
W KONTENERZE / POJEŹDZIE
21. POTWIERDZENIE ODBIERAJĄCEGO
Odebrano ww. ilość sztuk przesyłki / kontenerów / przyczep w stanie właściwym zgodnie z wykazem, z wyjątkiem:
Uwagi odbierającego:
20. Nazwa przedsiębiorstwa
Nazwa przewoźnika
Numer rejestracyjny pojazdu
Podpis i data
22. Nazwa przedsiębiorstwa (NADAWCY PRZYGOTOWUJĄCEGO TEN
DOKUMENT)
Nazwisko / stanowisko deklarującego
Nazwisko stanowisko deklarującego
Miejsce i data
PODPIS KIEROWCY
Podpis deklarującego
** patrz. 5.4.2.1
MULTIMODIALNY DOKUMENT PRZEWOZOWY TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH
Ciąg dalszy
1. Nadawca / Wysyłający
2. Numer dokumentu przewozowego
* DLA TOWARÓW NIEBEZPIECZNYCH: należy podać: właściwą nazwę przewozową, klasę, nr UN, grupę pakowania (jeśli dotyczy) oraz inne dane zgodnie z wymaganiami przepisów międzynarodowych i krajowych.
© Marek Różycki 2005
marcink52