POChP-Przewlekła obturacyjna choroba płuc.doc

POChP

ęłęóPrzewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) (ang. COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease, łac. Morbus obturativus pulmonum chronicum) – zespół chorobowy charakteryzujący się postępującym i niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Ograniczenie to związane jest najczęściej z nieprawidłową odpowiedzią zapalną ze strony układu oddechowego na szkodliwe pyły i substancje z jakimi chory ma do czynienia w ciągu swojego życia. Najczęstszą przyczyną POChP jest narażenie na dym tytoniowyHYPERLINK  \l "cite_note-0"[1], ale inne czynniki, takie jak substancje drażniące z powietrza oraz stany wrodzone, na przykład niedobór alfa1-antytrypsyny również mogą doprowadzić do rozwinięcia się choroby. W Stanach Zjednoczonych POChP jest czwartą pod względem częstości przyczyną zgonów[2]. Objawy są niespecyficzne, dominuje duszność. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania spirometrycznego. Leczenie ma charakter objawowy. POChP jest chorobą nieuleczalną, a wszelkie działania lekarskie mają na celu spowolnienie procesu chorobowego i poprawę komfortu życia pacjenta.

ęłęóObjawy

Historyczny podział POChP na podstawie objawów

Do głównych objawów POChP należy duszność występująca przez kilka miesięcy, a nawet lat. Jest główną przyczyną szukania pomocy lekarskiej przez pacjenta. Początkowo jest obecna tylko przy większym wysiłku, w miarę postępu choroby narasta, występując w spoczynku, utrudniając normalne funkcjonowanie.

Mogą jej towarzyszyć świszczący oddech, uczucie ciasnoty w klatce piersiowej oraz uporczywy, produktywny lub bezproduktywny kaszelHYPERLINK  \l "cite_note-36"[37]. Kaszel ma charakter przewlekły. Jest jednym z pierwszych objawów POChP, zwłaszcza u palaczy tytoniu.

Plwocina może zawierać krew (krwioplucie) i ulegać zagęszczaniu zwykle w wyniku uszkodzenia naczyń krwionośnych w drogach oddechowych. Odkrztuszanie dużej ilości plwociny może świadczyć o obecności rozstrzeni oskrzeli. Z kolei duża ilość ropnej wydzieliny może być pierwszym objawem rozpoczynającego się zaostrzenia[38].

Zaawansowana POChP może prowadzić do sinicy spowodowanej spadkiem saturacji (obniżenie wysycenia hemoglobiny tlenem). W bardzo zaawansowanych przypadkach POChP może prowadzić do rozwinięcia się serca płucnego z powodu wzmożonej pracy, jaką musi wykonać serce, aby pokonać zwiększony opór łożyska płucnego[39].

Do innych objawów zalicza się przyspieszenie oddechu (tachypnoe) i świsty słyszalne w osłuchiwaniu stetoskopem, a także obniżenie tolerancji wysiłku[40]. W zaawansowanych postaciach może występować również spadek masy ciała, jadłowstręt, omdlenia w trakcie napadów kaszlu, depresja.

W badaniu fizykalnym można stwierdzić wspomnianą wyżej sinicę oraz świsty nad polami płucnymi (świadczące o obturacji w drzewie oskrzelowym). Do innych zjawisk osłuchowych mogących występować w przebiegu POChP należą: ściszenie szmeru pęcherzykowego (obecność rozedmy) oraz trzeszczenia w fazie wdechowej. Często nie można wysłuchać tonów serca (typowym miejscem osłuchiwania serca u ludzi z POChP jest okolica nad wyrostkiem mieczykowatym). Widoczna jest nieprawidłowa budowa ścian klatki piersiowej, chory często oddycha przez "zasznurowane usta", widoczna jest praca dodatkowych mięśni oddechowych, wokół kostek mogą występować obrzęki świadczące o niewydolności prawokomorowej serca. Opisywany jest także objaw polegający na zasinieniu skóry w okolicy górnej części mostka, które niekiedy sprawia wrażenie opalenizny z obecnością "gęsiej skórki" (tzw. objaw rozpiętego kołnierzyka)

Rozpoznanie

Schematyczny spirogram ukazujący zmniejszenie FEV1 i FVC u chorego na POChP.

Złotym standardem w rozpoznaniu i monitorowaniu choroby jest spirometria. Na podstawie obrazu klinicznego można z dużą pewnością podejrzewać rozpoznanie, niemniej ostatecznym dowodem potwierdzającym jest wynik badania spirometrycznego. Spirometrię należy wykonać u każdego pacjenta z podejrzeniem POChP. Stwierdzenie upośledzenia natężonej pojemności życiowej (FVC) poniżej 80% wartości należnej (dostosowanej do płci, wieku, wzrostu i rasy) oraz zmniejszenie wskaźnika Tiffenau poniżej 70%, potwierdzają rozpoznanie. Na podstawie wartości spirometrycznych dokonuje się szacunkowego podziału choroby na stadia (patrz sekcja przebieg naturalny).

W przeglądzie systematycznym wykazano, że żaden pojedynczy objaw przedmiotowy lub podmiotowy, nie może jednoznacznie wskazać na rozpoznanie POChP[42]. W jednym z badań wykazano, że jednoczesne stwierdzenie w wywiadzie: 30 paczkolat, osłabienia odgłosów oddechowych i szczytowy przepływ wynoszący <350 l/min, dają łącznie 98% czułość prawidłowego zdiagnozowania POChP[43].

Badania dodatkowe

W badaniu spirometrycznym można również ocenić stopień odwracalności obturacji oskrzeli po zastosowaniu bronchodilatatora. Pozwala to ocenić odpowiedź organizmu na planowane leczenie, niemniej nie ma żadnego wpływu na ocenę dalszego postępu choroby[44]. Za istotne przyjmuje się zwiększenie FEV1 o więcej niż 200 ml i o więcej niż 12% w stosunku do wartości uzyskiwanych w badaniu wykonywanym przed podaniem leku.

Na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej (klp) widoczna jest nadmierna jasność płuc (niekiedy widoczne pęcherze rozedmowe) jako wynik rozedmy, spłaszczenie kopuł przepony, raptowne urywanie się cieni naczyń. W tomografii komputerowej (TK) może być widoczna rozedma – wykonanie tomografii jest niezbędne przed planowanym leczeniem operacyjnym.

W krwi tętniczej może wystąpić niskie ciśnienie parcjalne tlenu (hipoksemia), a ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla może być podniesione (kwasica oddechowa). Wśród innych badań laboratoryjnych istotnym parametrem jest hematokryt. U osób z przewlekłą hipoksemią rozwija się czerwienica (Hct >55%).

U osób w młodym wieku z obecną rozedmą można wykonać badanie w kierunku niedoboru α1-antytrypsyny. Należy wykonać również badania przesiewowe u członków rodziny.

U osób z podejrzeniem nadciśnienia płucnego powinno się wykonać ECHO oraz EKG.

W celu oceny wydolności wysiłkowej stosuje się próby na bieżni ruchomej lub ergometrze rowerowym, ewentualnie test 6-minutowego marszu czy test marszowy wahadłowy.

Różnicowanie

POChP różnicuje się przede wszystkim z astmą oskrzelową. Za astmą przemawia początek choroby w dzieciństwie lub młodym wieku, współistniejące inne choroby alergiczne, szybkie narastanie objawów i dobra odpowiedź po zastosowaniu sterydów, odwracalność obturacji (w większości przypadków).

Zastoinową niewydolność serca mogą sugerować symetryczne, przypodstawne trzeszczenie i rzężenia nad polami płucnymi oraz poszerzenie serca w rtg klp. Obfita ropna plwocina, odpluwanie "pełnymi ustami", częste infekcje bakteryjne, rzężenia nad polami płucnymi, poszerzenie oskrzeli w rtg klp może świadczyć o rozstrzeniach oskrzeli. Za gruźlicą...