Wysilkowe nietrzymanie moczu u kobiet.doc

Wysiłkowe nietrzymanie moczu u kobiet           9.11.2006

Dr n. med. Marcin Woźnłewicz

Definicja NMwg. WHO

■Stan w którym niezależna od woli i wykazana w sposób obiektywny utrata moczu przez cewkę

stanowi problem socjalny bądź też higieniczny

Nietrzymanie moczu

■>50% miało doczynienia z tym problemem w jakimś okresie swojego życia

■kobiety > 65 r. - 15% zgłasza nietrzymanie moczu

■2 min w Polsce

■34% - 3 miesiące po porodzie

■24% -1 poród fizjologiczny, 5,2%-CC.

Czynniki wpływające na kompetencję mechanizmów zwieraczowych

■Mięśniówka gładka cewki

■Zwieracz zewnętrzny cewki

■Wewnętrzne czynniki cewkowe

■Transmisja ciśnień na pęcherz i cewkę

■Mięśnie dna miednicy

■Czynniki hormonalne

■Tkanka łączna (kolagen)

■Prawidłowe unerwienie

■Mechanizm szyi pęcherza

Mięśniówka gładka cewki

Alfa - błoker (phentołamina) powoduje spadek Pura o:

■65% (Donker)

■42% (Nordling)

■36% (Mattiason)

Zwieracz poprzecznie prążkowany

■Element przepony moczowo-płciowej

■Zwiększa aktywność EMG przy kaszlu (DeLancey)

Wewnętrzne czynniki cewkowe

■Brak dopływu krwi do splotów żylnych powoduje spadek Pura (urethral pressure) o 1/3

(Nordling)

Czynnik hormonalny

■Pura zmniejsza się z wiekiem

■Atrofia śluzówki

Czynnik tkanki łącznej

■Głównym składnikiem jest kolagen

■W przypadkach WNM zawartość mniejsza o 25-40% (Ulmsten)

Czynnik transmisji ciśnienia

■Aktualnie najszerzej akceptowana teoria

■Wzrost Pabd (ciśnienie wewnątrzbrzuszne) przenosi się na szyję pęcherza ■Uszkodzenie więzadeł łonowo-cewkowych i/lub uszkodzenie neurogenne = obniżenie szyi, zaburzenie transmisji ciśnień

Czynnik neurologiczny

■Obwodowa neuropatia wtórna do porodów

■Pura>Pabd o 20-30%, wyprzedza wzrost Pabd o 250 ms (Hilton)

■Zmiany poporodowe EMG zwieracza: denerwacja i reinerwacja (Allen)

■Stopniowe odnerwienie mięśni z wiekiem (badania histochemiczne i neurofizjologiczne)

Szyja pęcherza

■Elementy wewnętrzne

■Elementy zewnętrzne: więzadła, powięź

Nietrzymanie moczu

■Utrata funkcji zwieracza cewki

■Zniszczenie podparcia cewki (uszkodzenie arcus tendineiis fascia pefois)

■oba mechanizmy

WNM              OAB (OverActive Bladder)

■Nadmierna ruchomość szyi pęcherza

■Niewydolność aparatu zwieraczowego cewki

■Idiopatyczna

■Wtórna do zaburzeń neurologicznych

Przyczyny nietrzymania moczu

■90% z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu i/lub nadreaktywności wypieracza (OAB overactive bladder)

Inne przyczyny nietrzymania moczu

■Przetoki (pourazowe, po RTG-terapii, jatrogenne)

■Wrodzone (ekstrofia pęcherza, ektopia moczowodu)

■Demencja starcza

■Mały marski pęcherz

Nietrzymanie moczu z przepełnienia

■Uszkodzenie dolnego motoneuronu

■Skutek działania leków antycholinergicznych lub sympatykomimetycznych

■Przeszkoda podpęcherzowa (zwężenie cewki, guz miednicy, wypadanie macicy znacznego

stopnia)

Diagnostyka -wywiad

■Karta mikcyjna

■Kwestionariusz dolegliwości (King's Health Qestionnare)

■Nietrzymanie z parcia?

■NASILENIE WNM

■Menopauza?

■Porody, ilość, ciężkie?

■Urazy/operacje miednicy

■Choroby układowe: neurologiczne, cukrzyca

■Przyjmowane leki

W badaniach, oceniających przydatność wywiadu w diagnostyce nietrzymania moczu stwierdzono, że dla wysiłkowego nietrzymania moczu czułość wywiadu wynosi 91%, ale swoistość tylko 51%. W odniesieniu do nietrzymania moczu na tle pęcherza nadreaktywnego wartości te wynoszą odpowiednio 74% i 55%.

■Wywiad z pacjentką jest podstawą dla stwierdzenia rozległości problemu i pozwala na zaplanowanie dalszych badań. Dokładny wywiad chorobowy nie zawsze odpowiada wynikom badań urodynamicznych, szczególnie jeśli wysiłkowe nietrzymanie moczu jest związane z objawami niestabilności wypieracza (parcie naglące, częste oddawanie moczu).

Diagnostyka- karta mikcyjna

■Zastosowanie karty mikcyjnej dostarcza dokładnych informacji o częstości mikcji, nykturii, objętości gubionego lub oddawanego moczu, ilości przyjętych płynów, okolicznościach towarzyszących epizodom nietrzymania moczu i o konieczności używania podpasek.

Wywiad położniczy

■Dla prawidłowej oceny stanu pacjentki ważne są również informacje dotyczące liczby odbytych porodów, sposobu ich ukończenia, ewentualnych powikłań, masy urodzeniowej dzieci.

■Niezależnie od wieku chorych, mniejszy odsetek pacjentek zgłaszających dolegliwości związane z nietrzymaniem moczu stwierdzany jest w grupie nieródek. Poród choćby jednego dziecka

zwiększa ryzyko nietrzymania moczu, które jest najwyższe po urodzeniu trójki dzieci.

■Poród jest znaczącym czynnikiem ryzyka nietrzymania moczu. W trakcie porodu dochodzi do nadmiernego rozciągnięcia więzadeł, przyczepów mięśni, rozciągnięcia powięzi i zmiany stanu dna miednicy, zmiany te nasilają się wraz z wiekiem pacjentki.

■Ponad 30% pacjentek w pierwszych trzech miesiącach po porodzie narzeka na pewien stopień nietrzymania moczu.

■Cięcie cesarskie nie chroni w 100% przed nietrzymaniem moczu. Dolegliwość ta występuje u 10% kobiet rodzących drogą cięcia cesarskiego, co może wynikać ze stałego ucisku części przodującej pod koniec ciąży i w trakcie porodu, a także z nieprawidłowym wstawianiem się główki.

Wywiad ginekologiczny

■Wygaśnięcie czynności hormonalnej jajników lub przedwczesna kastracja chirurgiczna także mogą być przyczyną dolegliwości związanych z nietrzymaniem moczu. Spowodowane jest to, jak się wydaje, zanikiem błony śluzowej cewki, zapadnięciem jej podśluzówkowych splotów żylnych, przebudową tkanki łącznej ze zmniejszeniem zawartości włókien elastyny i niektórych typów kolagenu, zmniejszeniem liczby receptorów adrenergicznych w cewce moczowej.

Wywiad ogólny

■Nie bez znaczenia są urazy kręgosłupa czy miednicy mniejszej w przeszłości, operacje ginekologiczne (20% pacjentek po całkowitym wycięciu macicy cierpi na wysiłkowe nietrzymanie moczu), choroby ogólnoustrojowe (ich powikłania lub działania niepożądane leków stosowanych w leczeniu tychże chorób).

Wywiad środowiskowy

■Czynnikami ryzyka rozwoju nietrzymania moczu jest również charakter pracy zawodowej zmuszający óo dźwigania ciężarów, otyłość, przewlekłe zaparcia i palenie papierosów powodujące przewlekły kaszel.

Badanie przedmiotowe

■We wzierniku ocenia się obecność obniżenia ścian pochwy oraz stan jej nabłonka.

■Wskazane jest badanie per rectum szczególnie u osób starszych, u których częstsze są zaleganie kału czy zmiany rozrostowe w miednicy mniejszej.

■Nie powinno się rezygnować z badania neurologicznego, w trakcie którego należy ocenić stan nerwów czuciowych unerwiających srom, krocze i przyśrodkowe powierzchnie ud, napięcie zwieracza odbytu i odruchy.

■W badaniu ginekologicznym przy pełnym pęcherzu stwierdza się wypływ moczu pod wpływem kaszlu (tzw. próba kaszlowa).

■Podniesienie szyjki pęcherza przez przednią ścianę pochwy znosi nietrzymanie moczu. (tzw. test Bonneya).Próba pozytywna świadczy o nadmiernej ruchomości szyi pęcherza przy prawidłowej czynności zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Jeśli podczas badania stwierdza się stałe wyciekanie moczu z pochwy należy myśleć o przetoce pęcherzowo-pochwowej lub o ektopowym ujściu moczowodu

■Należy pamiętać, że nietrzymanie moczu może być objawem lub powikłaniem wielu poważnych chorób, nie tylko narządów miednicy małej i układu moczowego, ale również pośrednim objawem chorobowym narządów odległych i innych układów jak np. układu nerwowego. Dlatego dokładne ogólne badanie podmiotowe i przedmiotowe ma w tych przypadkach, jak i zawsze, szczególne znaczenie. Nietrzymanie moczu może bowiem wyprzedzać klinicznie uchwytne objawy guza mózgu, choroby Parkinsona czy też stwardnienia rozsianego i innych chorób zwyrodnieniowych, zapalnych i naczyniowych układu nerwowego.

■Szczególne ważne jest uzyskanie informacji dotyczących rodzaju i zakresu przebytych operacji brzusznych, zwłaszcza w obrębie miednicy małej, w tym operacji naczyń brzusznych. W przebiegu rozległych operacji w jamie brzusznej dojść może do uszkodzenia splotu miednicznego i uszkodzenia włókien nerwowych układu sympatycznego i parasympatycznego.

Badania nieinwazyjne

■Karta mikcyjna, w której pacjent zaznacza częstość oddawania moczu, dostarcza istotnych informacji co do pojemności pęcherza i nawyków mikcyjnych. Wykazano, że dane z wywiadu nie zawsze pokrywają się z kartą mikcyjna, a subiektywne odczucia pacjentów co do nawyków mikcyjnych i częstości oddawania moczu wymagają obiektywnej weryfikacji.

■Jednogodzinny test podpaskowy. Pacjentka jest proszona o opróżnienie pęcherza i o wypicie 500 ml płynu w ciągu 15 minut. Po 30 minutach odpoczynku, przez następną godzinę wykonuje różne ćwiczenia (mycie rąk, wchodzenie po schodach, podnoszenie przedmiotów, spacerowanie, kaszel, śmiech).

■Oczywiście pacjent normalnie oddaje mocz, gdy ma parcie - podpaska ma na celu jedynie zmierzenie ilości moczu gubionego niezależnie od woli. Przyrost masy podpaski o ponad 1,4 g świadczy o wysiłkowym nietrzymaniu moczu.

■Niestety próba ta nie daje informacji o aktywności wypieracza i nie może być podstawą dla wdrożenia leczenia, szczególnie operacyjnego.

■Badanie ogólne moczu pozwoli ocenić parametry wydolności nerek.

■Do badań dodatkowych zalicza się posiew moczu, który wykonuje się przede wszystkim przy dolegliwościach ze strony układu moczowego mogących wskazywać na stan zapalny.

■Badanie nieinwazyjne, jakim jest ultrasonografu (także przezpochwowa), pozwala ponadto na ocenę nerek, morfologii pęcherza moczowego, kątów pęcherzowo-cewkowych i narządów jamy brzusznej.

USG

■Ultrasonografia przezpochwowa może być przydatna do wizualizacji szyi pęcherza, ale nie pokaże całego pęcherza i odpływu moczowodowego. Można to osiągnąć przez badanie transrektalne.

■Badanie USG może przepowiedzieć niestabilność wypieracza poprzez pomiar grubości ściany pęcherza. Niestabilność wypieracza występuje u 95% kobiet ze ścianą pęcherza grubszą niż 5 mm i tylko u 6% jeśli jej grubość jest mniejsza niż 3,5 mm.

Badanie urodynamiczne (UDS).

■Jest obiektywnym, jednoznacznym i powtarzalnym badaniem określającym rodzaj nieotrzymania moczu i uprawniającym do podjęcia leczenia operacyjnego, a także pozwalającym na monitorowanie terapii behawioralnej czy farmakoterapii

■Badanie czynności pęcherza moczowe...