Senium.doc

Senium – problemy ginekologiczne wieku starczego

Zasadniczymi cechami starzenia jest zmniejszenie się masy czynnych metabolicznie tkanek oraz zmiany strukturalne i czynnościowe pozostałej masy tkankowej.

Wyróżniamy:

tkanki bradytroficzne o wolniejszym procesie starzenia i tachytroficzne o szybszym procesie starzenia.

Ø      Proces starzenia się jest związany głównie z tkanką mezenchymalną na skutek utraty wody, elastyczności,  transmineralizacji oraz zmiany komponenty białkowej struktur włóknistych – kolagenu i elastyny.

Ø      Dochodzi także do zmian strukturalnych elementów komórkowych tej tkanki a szczególnie zmian w naczyniach krwionośnych polegających na odkładaniu się w ich warstwie  wewnętrznej lipo i glikoproteidów oraz gromadzeniu się

    złogów wapnia. Na skutek obrzmienia śródbłonka naczyniowego dochodzi do utrudnienia przepływu krwi i odżywiania tkanek.

Ø      We włóknach nerwowych opatrzonych otoczką dochodzi do zmian degeneracyjnych osłonki rdzennej.

Ø      Zmiany starcze w przysadce rozpoczynają się od powolnego zanikania komórek kwasochłonnych, co prowadzi do spadku wydzielania hormonu wzrostu i tym samym zmniejszenia zdolności anabolicznych ustroju.

Ø      Zmienia się również wybitnie wydzielanie gonadotropin przy stosunkowo dobrym wydzielaniu ACTH i  TSH.

Ø      Upośledzone jest również wydzielanie wazopresyny. W późnej starości

    dochodzi do niewydolności kory nadnerczy z obniżeniem wartości androgenów i małymi tylko zmianami w stężeniu glikokortykoidów.

Ø      Przypadki starczych zaburzeń przysadki mózgowej przebiegają albo jako

   głębokie uszkodzenie typu zespołu Glińskiego-Simmondsa albo jako zespół Cushinga.

Zmiany w jajniku

-          całkowity zanik wszystkich specyficznych struktur gruczołu.

-          ciężar obu jajników powyżej 60 roku życia wynosi około 4,0 g w porównaniu do 11,3 g u kobiety młodej.

-          warstwa korowa ulega przerośnięciu tkanką łączną i ścieńczeniu.

-          w naczyniach występują zmiany zwyrodnieniowe, równocześnie obserwuje się rozrost zrębu jajnika, który wytwarza głównie androgeny.

-          w późnej starości jajniki ulegają całkowitej inwolucji stanowiącmałe, twarde listeczkowate twory z głębokimi rowkami.

-          poziom estrogenów w moczu spada poniżej 10 mikrogramów na 4 godziny wobec 30-50 mikrogramów na 24 godziny w okresie ojrzałości płciowej.

Zmiany sromu i nabłonka pochwy

-          kurczenie się i zmniejszanie warg sromowych mniejszych

-          spłaszcza się wzgórek łonowy, tracą swoje napięcie wargi romowe większe na skutek zaniku tkanki tłuszczowej podskórnej.

-          wejście do pochwy staje się coraz węższe, a błona śluzowa przedsionka jest sucha, cienka i blada.

- nabłonek pochwy na skutek braku estrogenów cieńczeje, ściany pochwy ulegają wygładzeniu, zanikają sklepienia i zęsto dochodzi do zwężenia w 1/3 górnej pochwy 

  (kraurosis vaginae),

-          zmienia się pH wydzieliny z pochwy z kwaśnego na obojętny lub zasadowy.

-          na skutek zniknięcia z nabłonka pochwy glikogenu zmienia się mikroflora pochwy. Zanikają pałeczki kwasu mlekowego, a pojawia się flora bakteryjna mieszana z pałeczką okrężnicy na czele.

-          macica ulega również zanikowi. Jej ciężar z około 58g w 40 roku  życia zmniejsza się do 37,8g w 70 roku życia.

Zmiany części pochwowej i błony śluzowej macicy

-          część pochwowa ulega znacznemu skróceniu, kanał szyjki zaś zwężeniu, a jego ujście staje się punkcikowate niekiedy całkowicie zarośnięte, co wobec istnienia innych stanów patologicznych macicy prowadzić może do szeregu

   poważnych schorzeń.

-            błona śluzowa macicy w tym okresie cieńczeje, zanika warstwa podstawowa, nabłonek staje się niski, sześcienny, a gruczoły śluzowe wąskie i krótkie z małą ilością wydzieliny.

    Zanika również podścielisko błony śluzowej.

Przymacicza , więzadła krzyżowo - maciczne

-          przymacicza boczne i więzadła krzyżowo-maciczne ulegają skróceniu i zwiotczeniu, co daje w następstwie spłycenie sklepień pochwy.

-          w jajowodach po spadku stężenia estrogenów następuje spłaszczenie nabłonka, zanik rzęsek i często narośnięcie światła.

-          więzadła zawieszające i powięzi podtrzymujące macicę tracą elastyczność i napięcie, co sprzyja obniżeniu i wypadaniu macicy i pochwy.

W starości dochodzi do wygaśnięcia dolegliwości związanych z okresem klimakterium. Związane to jest ze zmniejszeniem czynności hormonalnych.

Proces starzenia się, przebiegający czasem bardzo różnie u poszczególnych kobiet, prowadzi jednak nieuchronnie do postępującego niedołęstwa fizycznego i starczych zaburzeń psychicznych.

BADANIE GINEKOLOGICZNE GERIATRYCZNE

Badanie wewnętrzne powinno być przeprowadzone jednym palcem i bardzo delikatnie aby nie spowodować bólu i nie rozerwać tkanek

Starczy zanik sromu (atrophia senilis vulvae)

W tym schorzeniu obserwuje się zanik i kurczenie warg sromowych mniejszych oraz zwężenie przedsionka pochwy.

Obrazy histologiczne w tych przypadkach wykazują zanik naskórka i skóry właściwej, skąpą ilość włókien kolagenowych i wytwarzanie się w okolicy podnabłonkowej tzw. ”płytki patologicznej„ obejmującej warstwę brodawkowatą i 1/3 skóry właściwej.

Rogowacenie białe (leukoplakia vulvae)

w obrazie klinicznym wykazuje białawe obszary na powierzchni błon śluzowych lub półśluzówek (przejścia skórno – śluzówkowe). Następuje tu zwiększone odkładanie się keratyny; skóra w tych miejscach jest pogrubiała, twarda, biaława łatwo pękająca. Zmiana obejmuje zwykle okolicę łechtaczki, warg mniejszych, wewnętrznych powierzchni warg większych, a także krocze i okolicę odbytu. Zmiana nie ma nigdy tendencji do przesuwania się w kierunku przedsionka pochwy i do samej pochwy.

W każdym przypadku rogowacenia białego konieczne jest pobranie wycinków do badania histopatologicznego

Marskość sromu (kraurosis).

Marskość charakteryzuje się zanikiem, wygładzeniem i nadmierną suchością skóry sromu oraz zwężeniem przedsionka do pochwy.

Świąd sromu – pruritus vulvae

jest często najbardziej nasilony w przewlekłych schorzeniach zanikowych sromu.

Przyczyny są różne:

      pasożyty, zmiany grzybicze, zarówno sromu, jak i pochwy, rzęsistek pochwowy, pleśniawka, zmiany chorobowe narządu moczowego, a szczególnie cukromocz, a także stany uczuleniowe na chemikalia, bieliznę i leki. Przyczyną też mogą być awitaminozy zwłaszcza na tle niedoboru kwasu foliowego, witaminy B 12 i B 1, niedokrwistość, cukrzyca, a także stany po błędach dietetycznych, niedokwasocie żołądka, biegunkach, w zespole poresekcyjnym żołądka a także w przebiegu psychoneurozy.

Leczenie:

przeciwzapalnie hydrocortizon, preparaty antyhistaminowe i przeciwgrzybicze.

Stosowane jeszcze często wycięcie sromu daje nawroty w prawie połowie operowanych przypadków. Zabieg operacyjny jest uzasadniony wtedy, gdy histologicznie stwierdza się nabłonek dysplastyczny lub atypowy.

Stosuje się również w dużych dawkach doustnie lub domięśniowo witaminy, zwłaszcza witaminę A i ryboflawinę.

Z małym stosunkowo skutkiem podawane są preparaty antyhistaminowe - często łącznie ze środkami uspokajającymi licząc na usunięcie alergicznego tła dolegliwości.

Leczenie estrogenami jest celowe w przypadku wtórnych zakażeń sromu na tle niedoboru hormonalnego. Stosuje się tu duże dawki domięśniowo oraz miejscowo kremy lub maści. Lepsze rezultaty osiąga się przez stosowanie maści
z testosteronem.

Ze środków grzybobójczych zastosowanie mają maści, tabletki i gałki zawierające substancje przeciwgrzybicze. Równocześnie koniecznie należy leczyć zmiany grzybicze na innych częściach ciała. Ze względu na skłonność skóry do pękania stosuje się często do nacierania tran, oliwę z oliwek, linomag lub zawiesinę w różnych ilościach z lanoliny czy olejku arachidowego

Marskość pochwy- kraurosis vaginae

(stenosis vaginae Labhardii)

objawia się zwężeniem pierścieniowatym na wysokości 1/3 górnej pochwy. Występuje wtedy utrudnienie w oglądaniu części pochwowej szyjki macicy we wziernikach, jak i trudności przy badaniu zestawionym i przy ewentualnych zabiegach ginekologicznych.

Zmiana nie daje dolegliwości. W leczeniu można stosować miejscowo testosteron lub estrogeny wychodząc z założenia, że powinny one przywrócić stan prawidłowy narządu ukierunkowanego na ich działanie, jakim jest pochwa.

Starcze zapalenie pochwy – vaginitis senilis - vaginitis atrophica, kolpitis vetularum jest to oddzielna jednostka chorobowa.

Najczęściej występujące bakterie typu ropnego dostają się do tkanek, które straciły swoją odporność naturalną. W starczym zapaleniu pochwy stwierdzamy liczne, małe, czerwone, grudkowate zmiany w sklepieniach i wokół cewki moczowej. Powstające następnie płytkie owrzodzenia mogą spowodować zlepianie się przedniej i tylnej ściany pochwy powodując częściowe zwężenie pochwy (kolpitis adhesiva). Szczególnie dochodzi do zrostów w okolicy łechtaczki i górnej części pochwy. W przypadku starczego zapalenia pochwy stwierdza się żółtawo ropne upławy niekiedy z domieszką krwi, które powodują również uszkodzenie naskórka sromu. Równocześnie występują zwykle zaburzenia w oddawaniu moczu, uczucie pieczenia i obrzęk pochwy. Samo zaczerwienienie pochwy bez upławów ropnych nie upoważnia do rozpoznania tej dolegliwości. Konieczne jest również stwierdzenie, czy upławy nie pochodzą z jamy macicy jako wyraz starczego zapalenia endometrium lub objaw raka narządów płciowych.

W leczeniu stosujemy duże dawki estrogenów (najlepiej estriolu).

Miejscowo celem przyspieszenia zwalczenia zakażenia stosuje się kremy dopochwowe z zawartością estrogenów.

Starcze zapalenie błony śluzowej macicy.

(Endometritis senilis.)

Utrata oporności tkanek narządów płciowych po ustaniu działania estrogenów powoduje w jamie macicy stan zapalny zanikłego nabłonka błony śluzowej na skutek wtargnięcia bakterii ropnych (najczęściej pałeczki okrężnicy) stwierdza się wtedy rozległe nacieki leukocytarne błony śluzowej, które doprowadzają do jej zniszczenia i przekształcenia w tkankę ziarninową. Tworząca się ropna wydzielina często zalega w jamie macicy z powodu utrudnienia jej wyrzucenia przez słabe skurcze zanikłego myometrium przy silnym zwężeniu lub zarośnięciu kanału szyjki macicy. Jeżeli wydzielina odpływa,
to występują ropne cuchnące upławy, niekiedy z domieszką krwi. W razie silnego zwężenia lub zarośnięcia kanału szyjki macicy upławy pojawiają się obficie z przerwami kilku lub kilkunastodniowymi, poprzedzone zwykle bólem w dole brzucha o charakterze kolki.

Rozpoznanie stawia się na podstawie próbnego wyłyżeczkowania jamy macicy. Często po wygaśnięciu procesu zapalnego zachodzi konieczność usunięcia macicy ze względu na trudności wykluczenia w tych przypadkach raka trzonu macicy.

Ropniak macicy (pyometra, pyohematometra).

Przyczynami powstawania ropniaka macicy są najczęściej nowotwory złośliwe endometrium oraz starcze zmiany zapalne zarówno w pochwie, jak i w szyjce
i trzonie macicy; w końcu również stany pooperacyjne szyjki macicy, następstwo leczenia radioterapeutycznego lub gruźlica. Przyczyny te muszą być brane pod uwagę w stawianiu diagnozy i leczenia.

W następstwie zarośnięcia kanału szyjki w jamie macicy zalega ropna wydzielina. Macica powiększa się, ściany jej cieńczeją, a nawet chociaż bardzo rzadko może dojść do pęknięcia macicy i objawów zapalenia otrzewnej. Próbne wyłyżeczkowanie wykonuje się w osłonie antybiotykowej po posiewie i antybiogramie.

Cukrzycowe zapalenie sromu.

Są to przewlekłe różowe lub jasnoczerwone częściowo obrzękowe zmiany zapalne na sromie, podczas gdy otaczająca je skóra wydaje się być niezmieniona. Stan ten może objawiać się miejscowym dyskomfortem pieczeniem oraz świądem. Objawy są nasilone szczególnie u kobiet, u których cukrzyca nie została rozpoznana lub jest niewyrównana. Często cukrzycowemu zapaleniu sromu towarzyszy drożdżakowe zapalenie pochwy i sromu

Liszaj twardzinowy i zanikowy.

Często mylony jest z leukoplakią ze względu na powierzchowne podobieństwo, chociaż zarówno objawy kliniczne jak i histologiczne są całkowicie różne. Porcelanowo-białe zmiany grudkowe, zlewające się w większe ogniska, o nieco chropowatej powierzchni są często umiejscowione w okolicy narządów płciowych i krocza. Mogą również występować w jamie ustnej, okolicy okołoodbytniczej i okołopępkowej, na ramionach i pod biustem. W okolicach narażonych na łatwe podrażnienia mogą tworzyć się pęcherze, czasami krwotoczne. A to może prowadzić do marskości sromu.

Neurodermatitis.

Jednostka ta nazywana bywa też idiopatycznym świądem sromu. W początkowym okresie jest to choroba o podłożu psychosomatycznym.

Czynniki powodujące dolegliwości (np. niepowodzenia małżeńskie, frustracja zawodowa) mogą być ujawnione podczas dokładnie zebranego wywiadu chorobowego. Objawy nasilone są w nocy, ale mogą występować również w ciągu dnia. Zmiany występujące na skórze mogą być niezauważalne, ale mogą również występować pod postacią zmian egzemowych z zaczerwienieniem, obrzękiem.

W postaci przewlekłej skóra sromu jest zcieńczała z hiperpigmentacją co jest spowodowane nadmiernym drapaniem tej okolicy. Jest to tzw. ”lichenizacja”. Tworzy się błędne koło – im bardziej nasilone drapanie tym większy świąd. W leczeniu stosuje się leki uspokajające a czasem konieczna jest psychoterapia. Miejscowo stosuje się maści ze sterydami bądź nasiadówki z kwasem bornym.

Zanikowe zapalenie pochwy

Stan ten jest spowodowany przewlekłym niedoborem estrogenów. Ścieńczenie nabłonka prowadzi do powstawania zmian zapalnych w warstwie podnabłonkowej co powoduje miejscowe stany zapalne oraz może prowadzić do krwawień przy niewielkich podrażnieniach lub nawet bez nich. Pozostałe objawy to: bolesność, pieczenie oraz świąd o zmiennym nasileniu. W układzie moczowym zmiany zanikowe mogą prowadzić do wysiłkowego nietrzymania moczu, parcia naglącego, dyskomfortu w dole brzucha oraz zaburzeń statyki narządu rodnego.

Wypadanie macicy i pochwy w starości

(prolapsus uteri et vaginae senilis).

Oprócz wszystkich przyczyn i czynników usposabiających do wypadania macicy i pochwy należy brać pod uwagę starczy zanik tkanek podtrzymujących
i zawieszających narządy płciowe. Zwykle wrodzone lub nabyte przez liczne porody osłabienie tkanek podtrzymujących narządy płciowe ujawnia się dopiero po ustaniu czynności jajników. Pojawiające się wówczas uporczywe dolegliwości zmuszają lekarza do postępowania albo operacyjnego, albo w bardzo zaawansowanym wieku przy przeciwwskazaniach, jak i braku zgody ze strony pacjentki na zabieg operacyjny do stosowania odpowiednich krążków pochwowych. Krążki –pesaria mechaniczne, podtrzymujące i korygujące przemieszczenia macicy i pochwy - są stosowane
w wielu odmianach i modelach.

Starcze wynicowanie macicy

(inversio uteri senilis )

Zdarza się bardzo rzadko dotyczy szczególnie kobiet po amputacji szyjki macicy. Atoniczna szyjka sprzyja wynicowaniu, którego objawy są takie same, jak w wynicowaniu przewlekłym. Leczenie polega na usunięciu macicy.