Wykład patologia – choroby nerek
Niewydolność nerek (łac. insufficientia renum) – stan upośledzenia nerek ponad możliwości fizjologiczne ich kompensacji. Wyróżnia się stan przewlekły i ostry.
Ostra niewydolność (ONN)
ONN lub ARF (ang. Acute Renal Failure) jest potencjalnie odwracalnym stanem nagłego pogorszenia czynności wydalniczej nerek.
Typy ONN
Wyróżnia się następujące typy ONN:
• przednerkową (niedostateczne ukrwienie nerek)
• nerkową (choroby nerek)
• zapalną
• niezapalną
• pozanerkową (niedrożnośc dróg nerkowych)
Patomechanizm ONN
W pojedynczych nefronach spada filtracja, jednakże nie dochodzi do redukcji ich liczby.
Nerka próbuje utrzymać odpowiedni stan płynów ustrojowych poprzez dwie drogi:
1. wzrost transportu kanalikowego (poprzez aldosteron czy wazopresynę)
2. wzrost krążenia wewnątrznerkowego krwi (nefrony przyrdzeniowe oszczędzają wodę)
Przy niezachodzącej resorpcji, ale oszczędzając wodę (tylko 2 droga) procesy kompensacyjne prowadzą do oligurii (skąpomoczu) czy też nawet anurii (bezmoczu), co z kolei prowadzi bardzo szybko do azotemii.
Gdy zawiodą obydwa procesy, najpierw u pacjenta z ONN w tym stadium pojawi się poliuria (wielomocz), bez azotemii, a następnie (np. po zatruciu glikolem) kolejno poliurii, anurii i azotemii.
Cały zespół objawów ONN podzielić można na 4 fazy:
• faza wstępna (zadziałanie czynnika uszkadzającego)
• faza skąpomoczu lub bezmoczu (oligurii lub anurii)
• faza wielomoczu (poliurii)
• faza reparacji
W ostrej niewydolności nerek preferowane są następujące metody leczenia nerkozastępczego:
1. hemodializa :
pacjent stabilny hemodynamicznie, niehipotensyjny,
pacjent z dużym katabolizmem,
niezdiagnozowane choroby jamy brzusznej,
świeży zabieg chirurgiczny brzuszny lub zaotrzewnowy,
2. dializa otrzewnowa :
pacjent niestabilny hemodynamicznie,
pacjent z małym katabolizmem,
brak dostępu do naczyń,
aktywne krwawienie,
3. hemofiltracja :
pacjent niestabilny hemodynamicznie, hipotensyjny, ze zwiększoną objętością krwi,
częściowo zachowana funkcja nerek,
choroby wewnątrz jamy brzusznej i świeże zabiegi
Przewlekła niewydolność (PNN)
Stan nieodwracalnego uszkodzenia kłębuszków nerkowych, która wymaga leczenia nerkozastępczego dla utrzymania chorego przy życiu. Dla oceny stopnia i zaawansowania przewlekłej niewydolności nerek stosuje się metody oceniające stopień zmniejszenia filtracji kłębuszkowej (GFR – ang. glomerular filtration rate).
Najczęstsze przyczyny
• choroby kłębuszków nerkowych (pierwotne i wtórne)
• nefropatia cukrzycowa
• choroby naczyń (zwężenie, nephrosclerosis)
• choroby cewkowo-śródmiąższowe
• choroby z towarzyszącymi torbielami nerek (np. wielotorbielowatość nerek)
Patomechanizm i jego konsekwencje
W PNN następuje stopniowa redukcja liczby czynnych nefronów (w przeciwieństwie do ONN, gdzie następowało jedynie upośledzenie ich funkcji wydalniczej).
W konsekwencji mniejsza liczba czynnych nefronów prowadzi do następujących zaburzeń:
• zaburzenia gospodarki jonowej:
• gospodarki wapniowo-fosforanowej
• gospodarki jonami H+ (kwasica metaboliczna)
• gospodarki jonami K+ (ostra niewydolność krążenia)
• zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, prowadzące do wielomoczu czy nykturii
• hiperparathormonemia (wyższe stężenie parathormonu), prowadzące do uszkodzenia kości, serca, OUN
• upośledzenie funkcji wydalniczych i wewnątrzwydzielniczych(m.in. nie wydziela EPO, co w konsekwencji może dać erytropenię)
Stadia PNN
Wyróżnia się cztery stadia PNN:
• okres utajonej PNN
zniszczenie miąższu nie przekracza 50% nefronów, zagęszczenie moczu nieznacznie upośledzone
• okres wyrównanej PNN (azotemii)
wzrost kreatyniny, ale nie więcej niż 6 mg%, brak objawów mocznicy
• okres niewyrównanej PNN
zniszczenie miąższu ponad 75% nefronów, objawy mocznicy
• okres schyłkowej PNN
GFR <15 ml/min, wzrost kreatyniny powyżej 10 mg% (konieczna dializa), ok. 90% nefronów zniszczonych
Leczenie
W zależności od wskazań i możliwości ośrodka
zastosować można :
1. zewnątrzustrojowe oczyszczanie : hemodializa, izolowana ultrafiltracja, dializa sekwencyjna, hemofiltracja, hemoperfuzja, plazmafereza
2. wewnątrzustrojowe oczyszczanie : ostra przerywana dializa otrzewnowa, ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa
Celem leczenia nerkozastępczego jest stałe lub czasowe zastąpienie funkcji nerek, które ustały w wyniku odwracalnych lub nieodwracalnych zmian. Ma ono zastosowanie w ostrej i przewlekłej niewydolności nerek.
W przewlekłej niewydolności nerek wskazaniami do leczenia nerkozastępczego są :
- kreatynina w surowicy 8 – 12 mg%
- filtracja kłębkowa 8-10 ml/min
- potas surowicy powyżej 6.5 mmol/l
- sód surowicy poniżej 120 mmol/l
- niewyrównana kwasica
- oporne na leczenie nadciśnienie powyżej 180/130 mmHg
- przewodnienie, objawy obrzęku płuc lub obrzęku mózgu
- znaczne upośledzenie sił witalnych
- objawy polineuropatii, encefalopatii
- objawy osteopatii
- cechy zapalenia osierdzia
Hemodializa - zabieg stosowany w leczeniu zaawansowanej przewlekłej i ostrej niewydolności nerek, a także niektórych zatruć. Jego celem jest usunięcie toksycznych substancji znajdujących się we krwi. Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą oczyszczania zewnątrzustrojowego.
Hemodializa polega na usuwaniu produktów przemiany materii i wody lub leków oraz toksyn z krwi pacjenta poprzez sztuczną błonę półprzepuszczalną, zabieg umożliwia także korektę kwasicy metabolicznej oraz zaburzeń elektrolitowych. Podczas zabiegu krew jest wielokrotnie przepompowywana na zewnątrz ciała do dializatora, który działa jak sztuczna nerka. Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe i część średnich cząsteczek oraz nadmiar wody. Aby zabieg hemodializy był wydajny, konieczne jest zapewnienie przepływu krwi przez dializator w ilości minimum 150 ml/min. W tym celu wykorzystuje się odpowiednio przygotowane naczynia własne, protezy naczyniowe lub cewniki naczyniowe.
Cewniki przezskórne zakładane są do żyły udowej, podobojczykowej lub szyjnej wewnętrznej.
Hemodializa może być przeprowadzana w domu lub w ośrodku dializ. W Polsce zabieg wykonywany jest wyłącznie w warunkach szpitalnych. W trakcie zabiegu krew krąży pomiędzy aparatem („sztuczną nerką”) a pacjentem. Krew jest oczyszczana przepływając przez dializator.
Przygotowanie
W przypadku dostępu czasowego – cewnika – dreny sztucznej nerki są bezpośrednio do niego podłączane; w przypadku wykształconej przetoki tętniczo-żylnej najpierw nakłuwa się żyłę w 2 miejscach, a następnie podłącza dreny. W większości przypadków nakłuwana żyła jest częścią uprzednio przygotowanej metodami chirurgicznymi przetoki dializacyjnej. Przygotowanie dostępu do łożyska naczyniowego (ang. angioaccess) jest skomplikowanym procesem wymagającym zabiegów na żyłach i tętnicach kończyn. Do prowadzenia adekwatnej dializy wymagany jest przepływ krwi przez nakłuwane naczynie co najmniej 200-300 ml/min. Taki przepływ jest możliwy tylko dzięki połączeniu tętnicy z żyłą czyli wytworzeniu przetoki dializacyjnej.
Przed rozpoczęciem hemodializy konieczne jest ustawienie następujących parametrów:
· czas zabiegu – ustala lekarz uwzględniając stan chorego (przeważnie od 4 do 6 godzin),
· częstość zabiegów (u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek) – 2 do 3 razy w tygodniu,
· typ koncentratu – zawartość potasu, wapnia, (ewentualnie glukozy) – ustala lekarz,
· rodzaj i dawkę heparyny (w trakcie zabiegu konieczne jest hamowanie krzepnięcia krwi) – ustala lekarz,
· szybkość przepływu krwi (tzw. obroty) – ustala lekarz uwzględniając stan przetoki lub cewnika, masę ciała chorego, czas zabiegu hemodializy,
· ultrafiltracja (UF) – ilość płynu, która zostanie odprowadzona z organizmu w trakcie zabiegu (nie powinna przekraczać 3 l).
Powikłania hemodializy
· infekcyjne
· nieinfekcyjne
· mechaniczne
· metaboliczne
· złożone
Dializa otrzewnowa – zabieg, który stosuje się dla oczyszczenia krwi ze szkodliwych produktów metabolizmu, jest on stosowany w zaawansowanej przewlekłej niewydolności nerek.
W swoim zamyśle zabieg jest podobny do zabiegu hemodializy, ma doprowadzić do usunięcia z organizmu substancji toksycznych i w miarę możliwości pomóc w utrzymaniu adekwatnego bilansu płynowego. Jednak w tym przypadku półprzepuszczalną błoną dializacyjną jest otrzewna, która wyścieła jamę brzuszną i pokrywa znajdujące się w niej narządy.
Jest to metoda preferowana u dzieci, szczególnie najmłodszych. Wynika to z bardziej korzystnego stosunku powierzchni otrzewnowej do masy ciała niż u dorosłych.
Metoda oparta na zjawisku dyfuzji ( przesuwanie się jonów poprzez błonę półprzepuszczalną stosownie do różnicy stężeń ) i osmozy ( przenikanie wody wraz z rozpuszczonymi w niej substancjami przez błonę półprzepuszczalną w kierunku wyższego ciśnienia osmotycznego ). Rolę błony półprzepuszczalnej spełnia otrzewna, a komory dializacyjnej – jama otrzewnej.
Do jamy brzusznej wprowadza się specjalnie przygotowany płyn dializacyjny. Wymagane jest założenie stałego dostępu poprzez stosowany najczęściej cewnik Tenckhoffa, który umieszcza się na stałe w jamie brzusznej pacjenta w miarę możliwości na dnie jamy otrzewnej, w zatoce Douglasa. Ten cewnik pozwala na swobodne wprowadzanie i wyprowadzanie płynu z otrzewnej. W chwili obecnej rzadziej już stosuje się cewniki typu TWH (Toronto Western Hospital), typu Ash, czy też cewniki Moncrief-Popovich.
Płyn dializacyjny wymieniany jest co 30 – 60 minut, a zabieg może trwać do 72 godzin, tj. do uzyskania poprawy stanu klinicznego i zaburzeń biochemicznych.
Techniki implantowania cewników
Cewniki można implantować do jamy otrzewnej wykorzystując jedną z 4 technik:
• technikę chirurgiczną – najczęściej stosowana w przypadku zakładania tzw. przewlekłych cewników do dializ,
• technikę trokarową (Tenckhoffa) – szybka, stosowana jedynie dla cewników prostych,
• technikę z wykorzystaniem peritoneoskopu (endoskopowa) - coraz powszechniej wykorzystywana, jednak wymaga użycia specjalistycznego sprzętu (wideoskop i zestaw Y-TEC),
• technikę prowadnicową (Seldingera) – stosowana obecnie tylko do zakładania tzw. ostrych cewników.
Schematy prowadzenia dializy otrzewnowej
• ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa (CADO)
• nocna/automatyczna dializa otrzewnowa (NADO/ADO)
• przerywana dializa otrzewnowa (PDO)
• ciągła cykliczna dializa otrzewnowa (CCDO)
• dializa typu "tidal" (TDO)
• ciągła ekwilibracyjna dializa otrzewnowa (CEDO)
• ciągła przepływowa dializa otrzewnowa (CPDO)
Przeciwwskazania do dializy otrzewnowej stanowią :
- bezwzględne : zwłóknienie otrzewnej lub resekcja powyżej
50%, hydrothorax, przeciek płynu z otrzewnej do opłucnej
- względne : duże : kolostomia, nefrostomia, grzybicze
zapalenie otrzewnej, gruźlicze zapalenie otrzewnej, stan
zapalny powłok brzusznych, oparzenie
...
marianka87