......................................................., dnia ......................
(miejscowość) (data)
Zg_ _ _ _ _ _ _/ _ _ _
(miejsce na pieczęć firmową pracodawcy)
Do Inspektora ........................................................... [1]
w .................................................................................
KARTA ZGŁOSZENIA PRACODAWCY
lub zmiany cech objętych zgłoszeniem[2]
1
rozpoczynającego działalność
2
zmieniającego działalność
Pełna nazwa i adres pracodawcy: ...............................................................................................
.......................................................................................................................................................
Województwo: .................................................... Powiat: ...........................................................
Gmina: ............................................................... Miejscowość: ..................................................
Ulica: ................................................................. Nr domu: ........... Nr lokalu: ...........................
Kod pocztowy
-
Poczta: ............
Tel.: .................
Fax: .................
Dane podmiotu gospodarczego (według GUS)
1. Numer identyfikacyjny REGON[3]
2. Rodzaj działalności (wg PKD)
4. Szczególna forma prawna
5. Forma własności
Organizacja podmiotu gospodarczego[4]
podmiot jednozakładowy
podmiot wielozakładowy
liczba jednostek lokalnych[5]
Miejsce(a) prowadzenia działalności (adres/y/, telefon/y)[6]
INFORMACJE DOT. CZYNNIKÓW LUB PROCESÓW TECHNOLOGICZNYCH
O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM
Czy w zakładzie występują czynniki lub procesy o działaniu rakotwórczym lub mutagennym?
TAK
NIE
Czy przekazano informacje o czynnikach rakotwórczych i mutagennych do Okręgowego Inspektoratu Pracy?
a)
przekazano w dniu – wpisać datę przekazania
b)
zostaną przekazane niezwłocznie
...............................................................
(imię, nazwisko i podpis pracodawcy)
……………………………..
(data)
Podstawa prawna zgłoszenia zakładu
Zgodnie z art. 209 § 1 Kp pracodawca rozpoczynający działalność jest obowiązany w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia tej działalności zawiadomić na piśmie właściwego państwowego inspektora pracy oraz właściwego państwowego inspektora sanitarnego o miejscu, rodzaju i zakresie prowadzonej działalności.
Obowiązek powyższy ciąży na pracodawcy odpowiednio w razie zmiany miejsca i zakresu prowadzonej działalności, zwłaszcza zmiany technologii lub profilu produkcji, jeżeli zmiana technologii może powodować zwiększenie zagrożenia dla zdrowia pracowników – art. 209 §2 Kp.
Podstawa prawna przekazywania informacji o czynnikach lub procesach o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
Zgodnie z § 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 1.12.2004 r. w sprawie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy (Dz.U. Nr 280, poz. 2771, zm. Dz.U. z 2005 r. Nr 160, poz. 1356) pracodawca obowiązany jest prowadzić ściśle określony rejestr prac, których wykonywanie powoduje konieczność pozostawania w kontakcie z substancjami, preparatami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.
Dane zawarte w rejestrze pracodawca przekazuje właściwemu państwowemu wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu oraz właściwemu okręgowemu inspektorowi pracy niezwłocznie po rozpoczęciu działalności oraz corocznie w terminie do 15 stycznia na druku „Informacja o substancjach, preparatach, czynnikach lub procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym”, według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia.
Obowiązek, o którym mowa w § 1, ciąży na pracodawcy odpowiednio w razie zmiany miejsca, rodzaju i zakresu prowadzonej działalności, zwłaszcza zmiany technologii lub profilu produkcji, jeżeli zmiana technologii może powodować zwiększenie zagrożenia dla zdrowia pracowników – art. 209 § 2 Kp.
[1] Jeśli zgłoszenie jest kierowane do Państwowej Inspekcji Pracy należy wpisać Inspektora Pracy Państwowej Inspekcji Pracy. W przypadku kierowania zgłoszenia do Państwowej Inspekcji Sanitarnej wpisujemy Inspektora Państwowej Inspekcji Sanitarnej.
[2] W zależności od tego, czy zgłoszenie dotyczy rozpoczęcia działalności, czy też zmiany cech objętych dokonanym wcześniej zgłoszeniem należy przekreślić znakiem „x” pole oznaczone nr 1 lub pole oznaczone nr 2. W przypadku zmiany cech objętych wcześniejszym zgłoszeniem poza pełną nazwą pracodawcy wypełnić tylko te pozycje, które uległy zmianie.
[3] Przystawić pieczęć lub wypełnić odpowiednie pola.
[4] Niepotrzebne skreślić.
[5] Dla każdej jednostki lokalnej wypełnić załącznik Zj.
[6] Poza jednostkami lokalnymi.
dzidzia2603