ZAKAŻENIA UKŁADU ODDECHOWEGO

Anatomia układu oddechowego

Czynniki ryzyka zakażeń układu oddechowego

Największym zagrożeniem dla pacjentów hospitalizowanych jest nieprzestrzeganie zasad sanitarno-epidemiologicznych i procedur związanych z leczeniem i pielęgnacją.

Do najistotniejszych czynników ryzyka zalicza się:

·         Niewydolność wielonarządową

·         Zaburzenia immunologiczne

·         Wymuszoną pozycję w czasie leczenia

·         Ograniczenie świadomości i odruchów neurologicznych

·         Naruszenie tkanek

·         Podeszły wiek

·         Wcześniejszą hospitalizację na innych oddziałach, jak i wcześniejsza antybiotykoterapię

·         Aspirację treści pokarmowej

·         Stosowanie przewlekłej wentylacji mechanicznej

·         Długotrwała intubacja – czas intubacji d0 72 godzin zmniejsza ryzyko powikłań (po 48 godzinach – 84% rurek jest skolonizowanych), tracheostomia

·         Reintubacja – ryzyko zakażenia wzrasta 5-krotnie

·         Utrzymanie cewników centralnych, kaniuli tętniczych

·         Zgłębnikowanie żołądka, pęcherza moczowego

·         Żywienie pozajelitowe

·         Zabiegi chirurgiczne, endoskopowe

·         Immunosupresja

·         Długotrwała antybiotykoterapia

Objawy zakażenia dolnych i górnych dróg oddechowych:
Górne drogi oddechowe:
ból gardła, zaburzenia połykania, gorączka, powiększone i bolesne węzły
chłonne szyi; przy zapaleniu zatok- ropny katar, gorączka, ból głowy lub
twarzy, upośledzenie drożności nosa, osłabienie, utrata węchu, bóle
zębów, uczucie zatkania i pobolewania w uchu
Dolne drogi oddechowe:
gorączka powyżej 4 dni, nowe zmiany ogniskowe w badaniu fizykalnym płuc,
przyspieszona liczba oddechów, oddech świszczący, trzeszczenia,
stłumienie odgłosu opukowego nad polami płucnymi, duszność, kaszel,
zwiększona ilość wydzieliny z dróg oddechowych, świeża, ropna plwocina
lub zmiana charakteru plwociny, wyizolowanie drobnoustroju z posiewu
krwi, w wydzielinie z dróg oddechowych, z materiału otrzymanego w wyniku
aspiracji śródtchawiczej

Diagnostyka

Nieinwazyjne metody diagnostyczne:

-          badanie plwociny

-          wymazy z jamy nosowo-gardłowej

-          wymazy z rurki dotchawiczej

Metody te nie zawsze pozwalają ustalić prawidłowe rozpoznanie. Najczęstszym materiałem biologicznym od chorych z zakażeniami dróg oddechowych jest plwocina. Większość bakterii izolowanych z plwociny chorego może być czynnikiem chorobotwórczym, jak bakterią kolonizującą drogi oddechowe. Mała czułość metod nieinwazyjnych, ryzyka zakażenia próbek przez bakterie z jamy nosowo-gardłowej zmusza do stosowania inwazyjnych metod diagnostycznych. Na czułość tych metod ma wpływ obróbka materiału w laboratorium mikrobiologicznym, a także konieczność dostarczenia do analizy „świeżego materiału biologicznego”

Inwazyjne metody diagnostyczne:

-aspiracyjna biopsja przeztchawicza

-bronchoskopia wraz z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym

-bronchoskopia szczoteczkowa dróg oddechowych

-biopsja płuca (otwarta i przezskórna)

Aspiracyjna biopsja przeztchawicza- pozwala na pobranie próbek wolnych od skażeń z dolnych dróg. P/wskazaniem jest krwioplucie, zaburzenia krzepnięcia, niewydolność oddechowa. Wiek chorego nie stanowi p/wskazań.

Ponieważ badanie jest nieprzyjemne, u chorych przytomnych wskazana jest sedacja. Nakłucie wykonuje się u chorego ułożonego na wznak, z poduszką podłożoną w okolicy międzyłopatkowej, głowa odgięta ku tyłowi, po przemyciu skóry antyseptycznym, znieczulenie miejscowe skóry, wykonuje się nakłucie poniżej chrząstki pierścieniowatej, wkłuwając się prostopadle igłą nr 14. Po przejściu przez ścianę tchawicy, do igły wprowadza się cewnik polietylowy, co pozwoli na usuniecie igły – w tym okresie u chorego może wystąpić silny napad kaszlu. Do cewnika podłączona jest strzykawka z 3 ml sterylnej soli fizjologicznej. Po wlaniu zawartości strzykawki do tchawicy w czasie napadu kaszlu u chorego pobieramy materiał usuwamy cewnik ze strzykawką. Po nakłuciu należy wykonać RTG narządów klatki piersiowej.

Najczęstszym powikłaniem nakłucia tchawicy to miejscowe krwawienie, przebicie tylnej ściany tchawicy, zakażenie tkanek miękkich, odma podskórna

Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe „BAL” – dzięki dostępowi do przestrzeni pęcherzykowej i obwodowych oskrzeli znalazło miejsce w diagnostyce zakażeń. Polega na wprowadzeniu określonej ilości soli fizjologicznej do obwodowych dróg oddechowych, a następnie jego odessanie. W diagnostyce zakażeń powinno ono być wykonane po wstępnym odessaniu materiału z dróg oddechowych po oczyszczeniu kanału roboczego endoskopu z zalegającej wydzieliny, a przed pobraniem wycinków. Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe zostało przede wszystkim docenione u chorych z obniżoną odpornością.

Diagnostyka mikrobiologiczna

Cel- ustalenie czynnika etiologicznego zakażenia

Uzyskanie wiarygodnego materiału z dolnych dróg oddechowych wymaga zastosowania technik endoskopowych, gwarantujących pobranie próbki niezanieczyszczonej drobnoustrojami kolonizującymi jamą ustną i gardło.

W tym celu zaleca się wykorzystanie następujących materiałów:

-          popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych (BAL)

-          materiału pobranego podczas bronchoskopii za pomocą jałowej kaniuli zakończonej osłoniętą szczoteczką lub cewnikiem Wimberleya

-          aspiratu tchawiczego, płynu z opłucnej

-          krwi

-          bioptatu miąższu płucnego

Nie zaleca się pobieranie wymazu z rurki intubacyjnej, ponieważ odzwierciedla zwykle mikroflorę górnych dróg oddechowych.

Najłatwiej dostępnym materiałem klinicznym jest plwocina, ale jej przydatność w ustaleniu czynnika etiologicznego budzi wiele wątpliwości z powodu możliwości zanieczyszczenia mikroflorą jamy ustnej i gardła.

Szpitalne zapalenie płuc –HAP

Występowanie:

-          u pacjentów po zabiegach chirurgicznych,

-          u chorych hospitalizowanych w oddziałach OIOM

Czynniki ryzyka:

-          zabiegi operacyjne z otwarciem klatki piersiowej jamy brzusznej, nie obejmujące tkanki szyi i głowy

-          intubacja, sztuczna wentylacja, sonda nosowo-żołądkowa

-          stosowane leki znieczulające, innunosupresyjne, antybiotyki, leki obniżające pH żołądka

-          zaburzenia świadomości

-          choroby podstawowe np. przewlekłe choroby płuc, cukrzyca, niewydolność serca

-          wiek chorego (noworodek, osoba starsza), nałogi (alkoholizm, palenie tytoniu, niedożywienie, otyłość)

-          modyfikalne – obecne wcześniej choroby płuc, niewydolnosć wielonarządowa, intubacja dotchawicza lub żywienie enteralne

-          niemodyfikalne – płeć, wiek

Podział:

-          wczesne – do 3 doby hospitalizacji

-          późne – po 7 dobie

-          aspiracyjne – zapalenie płuc – zachłyśnięcie własną wydzieliną – występuje u osób przygotowywanych do zabiegu w trybie pilnym

POWIKŁĄNIEM ASPIRACYJNEGO ZAPALENIA PŁUC JEST ZESPÓŁ MENDELSONA

Profilaktyka:

-          identyfikacja chorych narażonych szczególnie na zakażenia

-          prowadzenie ćwiczeń oddechowych i szybkim przywracaniu odruchu kaszlu

-          profilaktyka przedoperacyjne

·         nauka prawidłowego oddychania i efektywnego kaszlu

·         wydech dwa razy krótszy niż wdech

·         odpowiednia diagnostyka przedoperacyjna (RTG klatki piersiowej, spirometria)

-          profilaktyka okołooperacyjna

·         antybiotykoterapia

·         stosowanie zestawu pacjent – respirator

·         inhalacje oddechowe, odpowiednia temperatura na sali

·         zmiana bielizny osobistej

·         zapewnienie higieny i zabezpieczeń plwociny

-          przestrzeganie zasad higieny szpitalnej (mycie rąk przed i po kontakcie z chorym)

-          właściwa dekontaminacja sprzętu (selektywna, dekontaminacja na wybrane szczepy drobnoustrojów)

-          stosowanie wody destylowanej w nawilżaczach i nebulizatorach

-          właściwe odsysanie wydzieliny oddechowej u chorych podłączonych do respiratora (jednorazowe sterylne cewniki i płyny do płukania cewników)

Odrespiratorowe zapalenie płuc – VAP

-          występuje po upływie 48-72 godzin po intubacji tchawicy

-          stanowi połowę wszystkich zakażeń szpitalnych (8-28%)

-          śmiertelnosc 24-50%

Rozpoznanie:

-          występuje 48 godzin po intubacji i rozpoczęciu wentylacji mechanicznej

-          obecność nowych zagęszczeń o niewyjaśnionej etiologii

-          stwierdzenie co najmniej 2-3 objawów (gorączka powyżej 380, leukocytoza, ropna wydzielina z drzewa oskrzelowego)

-          diagnostyka radiologiczna – badanie nie wykazuje specyficznych objawów czy pojedynczych cech charakterystycznych tylko dla VAP

Źródłem patogenów powodujących VAP są:

-          urządzenia stosowane w opiece zdrowotnej oraz środowisko (powietrze, woda, sprzęt i odzież)

W patogenezie VAP na kolonizacje drobnoustrojów wpływa wiele czynników:

-          stopień ciężkości choroby podstawowej

-          przebyte zaburzenia operacyjne

-          przyjmowanie antybiotyków i innych leków

-          kontakt ze sprzętem używanym w procedurach inwazyjnych

Czynniki sprzyjające:

-          aspiracja – pozycja leżąca 30-450 zmniejsza aspirację w ciągu 24 godzin

-          drobnoustroje – częste zakażenia, MRSA, drobnoustroje oporne na wiele leków, wiąże się z gorszym rokowaniem 5 – i więcej dni od przyjęcia do szpitala

-          intubacja i wentylacja mechaniczna

-          pozycja ciała i sedacja

-          żywienie centralne

-          karmienie przez sondę

Zapobieganie:

Zmniejszające ryzyko występowania VAP:

-          higiena rąk personelu

-          zapewnienie higieny jamy ustnej pacjenta

-          respiratorowy pakiet terapeutyczny (uniesienie wezgłowia łóżka 30-45), codzienne odsysanie i ocena gotowości pacjenta do odłączenia respiratora, profilaktyka krwawień z wrzodu stresowego, profilaktyka zakrzepicy żył głębokich, utrzymanie prawidłowego ciśnienia rurki intubacyjnej)

Leczenie:

-          antybiotykoterapia empiryczna – nasilenie podawania zależne od stadium choroby. Podawanie antybiotyków przed rozpoznaniem.

Postępowanie ze sprzętem

Sprzęt medyczny, który ma kontakt z błonami śluzowymi dróg oddechowych musi być poddawany sterylizacji lub dezynfekcji wysokiego stopnia

Respirator

-          układ rur wielokrotnego użytku należy poddawać sterylizacji a nawilżacz przepływowy lub bąbelkowy poddawać dezynfekcji (nie należy wymieniać rur oddechowych u jednego pacjenta nie częściej niż 48 godzin, układ rur wielokrotnego użytku należy wymieniać co 7 dni)

-          należy skroploną substancję gromadzącą się w układzie rur systematycznie usuwać – jest to materiał zakaźny

-          wewnętrzny układ respiratora nie podlega rutynowej dezynfekcji

-          nawilżacz respiratora pomiędzy pacjentami poddawać sterylizacji lub dezynfekcji wysokiego stopnia, wypełniać tylko jałowym roztworem, bezpośrednio przed użyciem, zanieczyszczony nawilżacz powinien być wymieniony natychmiast

-          odsysanie pacjenta na respiratorze powinien wykonywać wykwalifikowany personel z zachowaniem zasad aseptyki

-          ssaki rozkręcać, wydezynfekować i przechowywać suche do ponownego użycia

Nebulizator

-          należy codziennie dezynfekować

-          do wypełniania używać tylko jałowych płynów

-          leki należy przygotowywać tak, aby nie doszło do zanieczyszczeń

-          miedzy podawaniem kolejnych dawek leku nie płukać bieżącą wodą

-          pomiędzy pacjentami należy sterylizować lub poddawać dezynfekcji wysokiego stopnia

Nawilżacz ścienny

-          rurki, końcówki donosowe, maski doprowadzające tlen do chorego wymieniać między pacjentami

-          nawilżacze sterylizować lub poddawać dezynfekcji wysokiego stopnia, wypełniać sterylną wodą

-          z pozostałymi częściami zawsze postępować zgodnie z zaleceniami producentów

Aparat do znieczulenia

-          części wielorazowego użytku (maski, rury wdechowe i wydechowe, nawilżacz) należy oczyścić i poddać sterylizacji lub dezynfekcji wysokiego stopnia

-          wewnętrzne części aparatu nie podlegają rutynowej sterylizacji lub dezynfekcji

Worek AMBU

-          miedzy pacjentami należy sterylizować lub poddawać dezynfekcji wysokiego stopnia

-          należy stosować filtr

ZAWSZE NALEŻY SPRAWDZIĆ INSTRUKCJĘ SPRZĘTU ORAZ ZALECENIA PRODUCENTA W ZAKRESIE CZYSZCZENIA, STERYLIZACJI ORAZ DEZYNFEKCJI

Toaleta drzewa oskrzelowego

Toaletę drzewa tchawiczo -oskrzelowego metodą odśluzowania wykonuje wykwalifikowany personel. Czynność odśluzowania wykonuje się w sposób jałowy. Może być wykonany w jedną lub dwie pielęgniarki.

Zestaw:

-          ssak wydezynfekowany, suchy

-          kilka ssaków do odśluzowywania wydzieliny

-          jałowe rękawiczki

-          ...