Rehabilitacja ruchowa osób ze schorzeniami naczyn obwodowych kkd RwP.pdf

KINEZYTERAPIA

Rehabilitacja ruchowa

osób ze schorzeniami naczyĔ obwodowych

koĔczyn dolnych – cz. I

Choroby ukáadu tĊtniczego, Īylnego i cháonnego dotyczą przede wszystkim koĔczyn dolnych. Ich leczenie ma na celu

przywrócenie ciągáoĞci krąĪenia krwi lub poprawĊ hemodynamiki przepáywu i odpáywu krwi oraz cháonki. Objawy zabu-

rzeĔ krąĪenia w zakresie koĔczyn dolnych wiąĪą siĊ nierozerwalnie z upoĞledzeniem funkcji ruchowych, w nastĊpstwie

czego dochodzi do ogólnego ograniczenia sprawnoĞci chorego i znacznego pogorszenia jakoĞci Īycia. StopieĔ zaawan-

sowania choroby niedokrwiennej koĔczyn lub przewlekáej niewydolnoĞci Īylnej czy cháonnej decyduje wprost proporcjo-

nalnie o wielkoĞci upoĞledzenia ruchowego.

wodu niewydolności naczyń obwo-

dowych jest działaniem kompleksowym,

wymagającym współpracy wielu specjali-

stów: lekarza, fizjoterapeuty, psychologa,

pielęgniarki, asystenta socjalnego, a w ra-

zie potrzeby ergoterapeuty. Powinna być

procesem zapoczątkowanym jak najwcze-

śniej, ciągłym, skoordynowanym i nadzo-

rowanym oraz dobranym indywidualnie

do pacjenta.

Kompleksowa rehabilitacja pacjentów

leczonych z powodu chorób naczyń obwo-

dowych obejmuje:

– ocenę stanu klinicznego chorego,

– optymalizację leczenia farmakologicz-

nego,

– rehabilitację medyczną – stopniowe

i kontrolowane podejmowanie wysił-

ku fizycznego, dostosowanego do in-

dywidualnych możliwości chorego,

– rehabilitację psychospołeczną – mają-

cą na celu nauczenie chorego radze-

nia sobie w sytuacjach stresorodnych,

stanach emocjonalnych, takich jak lęk

i/lub depresja, akceptacji ograniczeń

wynikających z następstw choroby,

– diagnostykę i zwalczanie czynników ry-

zyka chorób naczyń obwodowych,

– modyfikację stylu życia,

– edukację pacjentów i ich rodzin,

– monitorowanie efektów kompleksowej

rehabilitacji.

Kwalifikacji pacjentów do rehabilitacji

na poszczególnych etapach leczenia do-

konuje angiolog na podstawie oceny sta-

nu klinicznego, z określeniem wydolno-

ści wieńcowej i ogólnej chorego, ukrwie-

nia kończyn z podaniem wskazań i prze-

ciwwskazań.

Fizjoterapeuta rozpoczyna pracę z cho-

rym na zlecenie lekarza, uwzględniając dia-

gnozę, stan ogólny chorego, stan ukrwie-

nia obwodowego kończyn, ewentualne po-

wikłania i przeciwwskazania, ustalając in-

dywidualny program rehabilitacji, zależ-

nie od metody leczenia zachowawczego

lub chirurgicznego.

uciskowe. Choroby naczyń tętniczych mo-

gą mieć charakter ostry, pojawiający się

w sposób nagły i mają tło zatorowe, zakrze-

powe lub urazowe. W tych przypadkach

objawy niedokrwienia pojawiają się nagle,

a towarzyszący im ból i inne cechy niedo-

krwienia kończyny rozwijają się w bardzo

krótkim czasie i mają duże nasilenie.

Bardzo zaawansowane, skrajne niedo-

krwienie określa się mianem „krytyczne-

go niedokrwienia kończyny”. W tym sta-

dium choroby często jedynym postępowa-

niem jest amputacja kończyny.

Niezbędnym warunkiem rozpoczęcia

rehabilitacji jest zmotywowanie chorego

i jego pozytywne nastawienie do fizjote-

rapii. Wśród chorych z niewydolnością

naczyń obwodowych, przede wszystkim

z przewlekłym niedokrwieniem tętniczym

kończyn dolnych, stwierdza się często ner-

wice, zwłaszcza depresyjne, spowodowane

przewlekłością schorzenia, np. połączoną

z dokuczliwymi bólami (III, IV stadium nie-

dokrwienia), lękiem przed amputacją koń-

czyny i inwalidztwem. Celem rehabilitacji

jest zwiększenie ukrwienia kończyny nie-

dokrwionej, zmniejszenie deficytów czyn-

nościowych i masy mięśniowej w następ-

stwie przewlekłego procesu chorobowego

oraz poprawa jakości życia pacjenta.

Zasady treningu fizycznego chorych

z przewlekłą niewydolnością tętniczą

obejmują:

– uzyskanie motywacji chorego,

– ocenęwydolnościfizycznej,

– określenie obciążenia: intensywności

treningu, częstotliwości, czasu trwania

i rodzaju wysiłku,

– prowadzeniestałegonadzoru,kontroli

i oceny,

– indywidualizację,

– systematyczność i cykliczność,

– ciągłośćrehabilitacji.

Do efektów treningu fizycznego w pre-

wencji wtórnej przewlekłej niewydolności

tętniczej należą:

Rehabilitacja

w chorobach ukáadu tĊtniczego

Najczęstszą przyczyną niedokrwienia koń-

czyn dolnych jest miażdżyca zarostowa tęt-

nic. Zmiany metaboliczne prowadzą do

zwężenia lub całkowitego zamknięcia du-

żych naczyń tętniczych doprowadzających

krew do różnych narządów w tym również

kończyn. Lokalizacja tych zmian decydu-

je o obszarze niedokrwienia. W przypadku

kończyn dolnych zmiany miażdżycowe do-

tyczą aorty, tętnic biodrowych, tętnic udo-

wych i tętnic obwodowych kończyn. Im

zmiany obturacyjne są „niżej” położone

i obejmują naczynia tętnicze mniejszego

kalibru, tym nasilenie zmian niedokrwien-

nych i związane z tym dolegliwości są za-

zwyczaj większe.

Głównym objawem niedokrwienia koń-

czyny jest ból. Początkowo wystąpienie bó-

lu wiąże się z wysiłkiem (w kończynach

dolnych z chodzeniem) i ma charakter tzw.

chromania przestankowego. Pojawia się po

przejściu określonego dystansu, najczęściej

w łydkach. Dystans, po którym wystąpi ból,

jest miarą postępu niedokrwienia kończyny.

Skrajne niedokrwienie charakteryzuje się

bólami spoczynkowymi. Są to trwałe bóle

stopy i podudzi nieco zmniejszające się po

opuszczeniu kończyny. Inne objawy niedo-

krwienia to: oziębienie, bladość skóry, zanik

owłosienia, zaniki mięśni i zaburzenie czu-

cia powierzchownego. Przy dalszym postę-

pie choroby następuje zasinienie skóry oraz

postępujące zmiany troficzne do martwicy

palców i owrzodzeń podudzi włącznie.

Objawy niedokrwienia o różnym stop-

niu nasilenia towarzyszą innym przewle-

kłym chorobom naczyń tętniczych, takim

jak zarostowo-zakrzepowe zapalenie na-

czyń (choroba Bűrgera), choroby naczyń

obwodowych o charakterze immunovascu-

litis , angiopatie cukrzycowe oraz zespoły

22 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

R ehabilitacja chorych leczonych z po-

KINEZYTERAPIA

– kształtowanie prawidłowych nawy-

ków, a więc dbałość o kończyny nie-

dokrwione, usuwanie czynników ry-

zyka miażdżycy, zapobieganie następ-

stwom ograniczonej aktywności ru-

chowej,

– poprawa i kompensacja krążenia obwo-

dowego, dzięki tworzeniu się krążenia

obocznego,

– zwiększenie przepływu krwi w obsza-

rze niedokrwionym kończyny,

– poprawa siły mięśni niedokrwionych,

– poprawa koordynacji nerwowo-mię-

śniowej warunkującej efektywny, eko-

nomiczny chód,

– wydłużenie dystansu chromania prze-

stankowego,

– łagodzenie dolegliwości związanych

z chorobą (chromanie przestankowe,

subiektywna tolerancja bólu),

– oddziaływaniepsychologiczne,

– poprawa sprawności ogólnej i mecha-

nizmów adaptacyjnych do wysiłku fi-

zycznego,

– poprawa jakości życia.

Możliwości treningu fizycznego cho-

rych z przewlekłą niewydolnością tętni-

czą zależą od:

– diagnozy:

• lokalizacji zmian niedokrwien-

nych,

• stadium niedokrwienia (I-IV),

• charakteru zaburzeń ukrwienia (po-

wierzchowny, głęboki).

– wyniku badań przedmiotowych (indeks

kostka-ramię, test na bieżni ruchomej –

dystans chromania),

– choróbwspółistniejących,

– oceny wydolności ogólnej organizmu,

– aktywności ruchowej przed chorobą,

– przebytego leczenia (farmakologiczne-

go, operacyjnego).

Ocena czynnościowa chorych z prze-

wlekłą niewydolnością tętniczą kwalifi-

kowanych do rehabilitacji w okresie po-

szpitalnym późnym powinna uwzględ-

niać:

– dystans chromania (względny, bez-

względny) – próba marszowa,

– wskaźnikkostka-ramię,

– natężenie bólu chromania,

– inne, np. próbę pięciu krzeseł, ocenę

równowagi ( full tandem stand ), test

wspięć na palce (Tip Toe Test), próbę

Ratschowa.

Stopień zaawansowania przewlekłego

niedokrwienia tętniczego można ocenić

według klasyfikacji Fontaine’a lub Ruthe-

forda. W Europie najbardziej powszech-

na jest skala Fontaine’a, której podstawą

są objawy kliniczne choroby. Jest to po-

dział prosty, ale mało dokładny, zwłasz-

cza w odniesieniu do oceny skuteczności

leczenia.

W klasyfikacji Rutheforda wykorzy-

stano zdolność chorego do wykona-

nia próby wysiłkowej na bieżni rucho-

mej oraz ocenę nasilenia objawów nie-

dokrwienia. Stosowany jest 5-minuto-

wy test marszowy przy 12% nachyle-

niu bieżni i prędkości 3,2 km/godzinę.

Stosowane są również odmiany tego te-

stu, wykorzystujące zmienne obciąże-

nie, a także jako próby submaksymal-

ne i do „odmowy”.

Proponowana metodyka próby marszo-

wej (test na bieżni ruchomej):

– stałe obciążenie: 3,2 km/h, kąt nachy-

lenia: 10-12%.

– zmienne obciążenie: 3,2 km/h, kąt na-

chylenia 0% przez 3 minuty, zmiana: co

2 min o 2%, co 3 min o 3,5%.

Zalecenia treningu fizycznego chorych

z przewlekłą niewydolnością tętniczą:

– częstość: minimum 3 sesje w tygo-

dniu,

– intensywność: 50-80% obciążenia mak-

symalnego,

– czas trwania sesji: min. 15-30 minut,

– rodzaj ćwiczeń: marsz, ćwiczenia bez

obciążenia, kontrolowane,

– sposób ćwiczenia: nieprzerwany marsz

do wystąpienia submaksymalnego lub

maksymalnego bólu,

– czas trwania programu – minimum

6 miesięcy.

REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

KINEZYTERAPIA

Program rehabilitacji w okresie ambu-

latoryjnym obejmuje:

– psychoedukację,

– ćwiczenia ruchowe: trening marszo-

wy, ćwiczenia czynne dla poszczegól-

nych typów zamknięć, cykl Horodyń-

skiego, trening na bieżni, na ergome-

trze rowerowym, ćwiczenia rozluźnia-

jące i ćwiczenia oddechowe,

– fizykoterapię(jonoforeza,kompresjote-

rapia, ozonoterapia),

– balneoterapię (kąpiele lecznicze, zabie-

gi borowinowe),

– masażleczniczy.

Przeciwwskazaniem do treningu fizycz-

nego w przewlekłej niewydolności tętni-

czej jest:

– bólspoczynkowy,

– III/IV stadium niedokrwienia,

– ostre niedokrwienie tętnicze,

– złe samopoczucie, odmowa pacjenta,

– zabiegiinwazyjne,

– objawy ze strony innych układów.

szu nie należy zmieniać. Wskazany jest

marsz rytmiczny i dynamiczny. Nie zaleca

się powolnego chodzenia, ponieważ część

pracy zużywana jest wówczas na zatrzy-

mywanie się.

Należy równomiernie obciążyć obie

kończyny dolne zarówno w czasie chodu,

jak i podczas stania. Chód ma być płynny,

bez oszczędzania chorej kończyny (utyka-

nie) i bez pomocy laski czy kul (chyba że

istnieją dysfunkcje narządu ruchu upośle-

dzające chód). Odcinek drogi, który chory

powinien przejść w czasie treningu mar-

szowego, wynosi około 2/3 długości dy-

stansu chromania. Po przebyciu tej odle-

głości powinno nastąpić zatrzymanie i 2-3-

-minutowy odpoczynek; w ten sposób nie

dopuszcza się do wystąpienia objawów po-

przedzających ból, np. uczucia zmęczenia

mięśni podudzi.

Trening marszowy

Trening marszowy jest podstawową meto-

dą poprawiającą krążenie obwodowe u pa-

cjentów z miednicowym i udowym typem

zamknięcia tętniczego w przebiegu prze-

wlekłej niewydolności tętniczej. Dla każde-

go chorego wyznacza się następujące para-

metry treningu marszowego: szybkość cho-

du (częstotliwość kroków), dystans marszu

(długość drogi lub liczbę kroków), przerwę

dla restytucji (czas w minutach).

Chorym powyżej 60. roku życia pole-

ca się chodzenie z szybkością 60 kroków

na minutę, chorym młodszym – 120 kro-

ków na minutę. Duże znaczenie ma okre-

ślenie długości kroku, której podczas mar-

Okres

niedokrwienia

Stan kliniczny chorego

Brak dolegliwoĞci lub nietypowe dolegliwoĞci w obwodowych czĊĞciach koĔczyny (mrowienie, drĊtwienie, ziĊbniĊcie)

IIa

IIb

Ból chromania pojawiający siĊ po przejĞciu wiĊcej niĪ 200 m

Ból chromania pojawiający siĊ po przejĞciu mniej niĪ 200 m

III

Bóle spoczynkowe, początek zmian troficznych

Martwica tkanek

Tab. 1. Klasyfikacja Fontaine’a

StopieĔ Kategoria

Objawy kliniczne

Obiektywne kryteria

Brak objawów

i hemodynamicznych oznak choroby

Chromanie niewielkiego stopnia

Prawidáowy wynik testu na bieĪni

Chory moĪe ukoĔczyü test, ciĞnienie okolicy kostki po wysiáku > 50 mmHg,

ale co najmniej 20 mmHg niĪsze od ciĞnienia w spoczynku

Chromanie Ğredniego stopnia

Kategoria miĊdzy 1. i 3.

Znaczne chromanie

Chory nie moĪe ukoĔczyü testu na bieĪni,

ciĞnienie okolicy kostki po wysiáku < 50 mmHg

Ból spoczynkowy

Spoczynkowe ciĞnienie okolicy kostki < 40 mmHg,

„na paluchu” < 30 mmHg, tĊtno na tĊtnicach piszczelowej i grzbietowej stopy

sáabo wyczuwalne lub niewyczuwalne

III

Trudno gojące siĊ owrzodzenia,

martwica ogniskowa z rozlegáym

niedokrwieniem stopy

Spoczynkowe ciĞnienie okolicy kostki < 60 mmHg,

„na paluchu” < 40 mmHg, tĊtno na tĊtnicach piszczelowej i grzbietowej stopy

sáabo wyczuwalne lub niewyczuwalne

Znaczna utrata tkanek powyĪej

Ğródstopia, nieodwracalna utrata

sprawnoĞci stopy

Jak w kategorii 5

Tab. 2. Klasyfikacja Rutheforda

Wskazania

Ucisk

Przerwa

CiĞnienie

[mmHg]

Czas

[s]

CiĞnienie

[mmHg]

Czas

[s]

Zapobieganie zakrzepicy

Owrzodzenia Īylakowate

40-50

20-90

Formowanie kikuta po amputacji koĔczyny

30-60

40-60

10-15

Niedokrwienie tĊtnicze

100

ObrzĊk cháonny

30-70

Tab. 3. Wybrane wskazania do przerywanej kompresji pneumatycznej

24 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

KINEZYTERAPIA

Dystans chromania to długość drogi, którą chory przebywa od

rozpoczęcia marszu do chwili wystąpienia bólu w mięśniach pod-

udzi, zmuszającego go do zatrzymania się i odpoczynku. Należy

go mierzyć kontrolnie w stałych odstępach czasu, np. co 14 dni.

Istotne znaczenie lecznicze mają przerwy w marszu, których nie

należy skracać do minimum.

Marsz powinien odbywać się po niezbyt twardym podłożu,

np. po ścieżce w parku, drodze polnej. Maszerując, szczególnie

z konieczności, po ulicach miasta i twardych chodnikach, nale-

ży mieć wygodne i przewiewne obuwie na grubej, elastycznej

podeszwie.

W przypadku niesprzyjających warunków atmosferycz-

nych (deszcz, duży mróz, wysoki śnieg), jeśli tylko to możli-

we, chory powinien trenować marsz w sali gimnastycznej lub

swoim mieszkaniu. Czas jednorazowego treningu marszowe-

go nie powinien przekraczać w początkowym okresie 20 mi-

nut, a w późniejszym – 45 minut. Trening należy powtarzać

2-3 razy dziennie.

Przerywana kompresja pneumatyczna

Trening marszowy stanowi powszechnie uznaną metodę popra-

wy ukrwienia kończyn dolnych. Nie znajduje on zastosowania

w okresie krytycznego niedokrwienia. W tym przypadku moż-

na wykorzystać dodatnie ciśnienie w postaci przerywanej kom-

presji pneumatycznej. Prowadzi ono do bezwzględnego wzro-

stu ciśnienia okolicy kostki, poprawiając perfuzję tętnic obwo-

dowych, co powoduje lepsze odżywianie tkanek. Większy prze-

pływ krwi związany jest też ze zwiększonym uwalnianiem ze

śródbłonka czynników relaksacyjnych, które warunkują rozsze-

rzenie tych naczyń.

Pod wpływem przerywanej kompresji pneumatycznej docho-

dzi do:

– wzrostu przepływu krwi w kończynach dolnych,

– wydłużenia dystansu chromania,

– zmniejszenia aktywności płytek krwi,

– zmniejszenia aktywności układu krzepnięcia,

– wzrostu poziomu metabolitów tlenku azotu,

– ochrony śródbłonka naczyniowego.

Przerywana kompresja pneumatyczna stosowana jest przede

wszystkim u chorych w III i IV okresie choroby według Fonta-

ine’a, ale może być również wykorzystywana w niższych sta-

diach zaawansowania choroby. Mimo że nie jest tak powszech-

na jak trening marszowy, może w niektórych przypadkach sta-

nowić cenne uzupełnienie rehabilitacji chorych z niedokrwie-

niem tętniczym.

W celu zwiększenia ukrwienia najczęściej stosuje się ciśnie-

nie około 100 mmHg w krótkim czasie, np. 3 sekund, i dłuższą

przerwę – około 20 sekund. Kompresja wykonywana jest przez

15-90 minut. Należy podkreślić, że nie ma jednego uniwersal-

nego programu tej metody i w piśmiennictwie istnieją różni-

ce obejmujące trzy podstawowe jej parametry: ciśnienie uci-

sku, stosunek czasu ucisku do przerwy oraz czas i liczba zabie-

gów. Wynikają one z doświadczeń fizjoterapeuty oraz zastoso-

wania różnych urządzeń pompujących, nogawic jedno- lub wie-

lokomorowych.

Należy podkreślić, że wskazania do przerywanej kompresji

pneumatycznej nie ograniczają się do niedokrwienia tętniczego,

ale obejmują także niewydolność żylną i chłonną, co przedstawi-

my w drugiej części pracy.

Część II pracy w „RwP” 2/07

P ROF . DR HAB . MED . M AREK W OħNIEWSKI ,

DR MED . G RAĩYNA D ĄBROWSKA

AWF Wrocáaw, Wydziaá Fizjoterapii

Katedra Fizjoterapii

w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej

36 REHABILITACJA W PRAKTYCE 1/2007

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika: