schemat_procesu_pielegnowania.doc

SCHEMAT PROCESU PIELĘGNOWANIA

Data:  30.03.2009

Miejsce prowadzenia procesu pielęgnowania : Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 1 w Tychach

I. Dane administracyjne położnicy

·         Nazwisko i imię pacjentki : S. M.

·         Adres zamieszkania : ul. Rubinowa 24, 41-407 Imielin

·         Wiek : 29 lat

·         Wykształcenie : półwyższe, pedagogika

·         Zawód wykonywany : montażysta

·         Data przyjęcia do szpitala : 24.03.2009

·         Przyczyna zgłoszenia się do szpitala  : ciąża przenoszona

·         Tryb przyjęcia do szpitala : nagły

II. Rozpoznanie lekarskie

Ciąża II Poród II Położenie podłużne główkowe, ustawienie I, 41/42 Hbd, miednica kostna prawidłowa.

Secundigravida. Secundipara. Situs foetus longitudinalis cranialis. Positio I , 41/42 Hbd, pelvis ossea normalis

Poród siłami natury.

Status post partum phisiologicum.

III. Wywiad rodzinno – środowiskowy

·         Przebyte choroby ( choroby przewlekłe, zakaźne, wieku dziecięcego)

·         Choroby aktualnie istniejące : Nadciśnienie indukowane ciążą

·         Przebyte operacje : operacja usunięcia kamieni żółciowych

·         Choroby przewlekłe występujące w rodzinie( choroby nowotworowe) : Dziadek- rak płuc, nadciśnienie, cukrzyca

·         Nawyki i upodobania : odżywianie - prawidłowe, sen  - ok. 7 h, nałogi -  kawa 2 razy dziennie, słaba, papierosy – nie pali, alkohol – nie pije

·         Warunki mieszkaniowe : dobre

·         Warunki materialne : dobre

IV. Wywiad ginekologiczno – położniczy

·         Pierwsze krwawienie miesięczne (wiek) : 12 lat

·         Charakter krwawień  (skąpe, umiarkowane, obfite )

·         Regularne, nieregularne

·         Co ile dni występują jak długo trwają : co 28 dni, przez 4 -5 dni

·         Bolesne, niebolesne

·         Inne dolegliwości w przebiegu cyklu : nie podaje

·         Ilość przebytych ciąż i porodów : 2 ciąże , 2 porody

·         Przebieg poprzednich ciąż: fizjologiczny

·         Przebieg poprzednich porodów ( jak zakończył się poród – cięcie cesarskie, poród zabiegowy, drogami natury )

·         Jeżeli było wykonane cięcie cesarskie to proszę podać wskazania -  -

·         Data ostatniego porodu : 29.03.2003

·         Czy dzieci z poprzednich ciąż żyją : tak

·         Stan zdrowia dzieci : zdrowe

·         Czy były poronienia ( ile razy z jakiego powodu, w którym tygodniu, kiedy było ostatnie, sztuczne i samoistne) –

·         Inne problemy położnicze ( porody przedwczesne, ciąże przenoszone, ciąże pozamaciczne) –

V. Przebieg obecnej ciąży

·         Data ostatniej miesiączki : 8.06.2008

·         Termin porodu ( wg. reguły Naegellego, USG) 15.03.2009

·         Data zgłoszenia się do lekarza po raz pierwszy po zaistnieniu ciąży : 4.08.2008

·         Ilość wizyt : 12

·         Data ostatniej wizyty :  23.03.2009

·         Stan zdrowia podczas obecnej ciąży ( czy była hospitalizowana i z jakiego powodu) Tak, PIH, Cholestaza

·         Leki zażywane podczas ciąży : Dopegyt, Urosept

VI. Przebieg porodu

·         Kiedy rozpoczęły się skurcze porodowe 25.03.2009 godz. 12.00

·         Kiedy pękł pęcherz płodowy ( jakie odpłynęły wody – czyste, zielone, o wyglądzie popłuczyn mięsnych) 25.03.2009 godz. 15.00

·         Kiedy nastąpił poród : 25.-3.2009 godz. 16.10

·         Ile trwały poszczególne okresy porodu – I  okres- 3h 45 min, II okres – 25 min, III okres – 5 min

·         Jak zakończył się poród (zabiegowy, cięcie cesarskie, drogami natury)

·         Wygląd popłodu ( kompletny, niekompletny)

·         Czy podczas porodu wykonywano inne zabiegi, nacięcie i szycie krocza, instrumentalna kontrola jamy macicy, ręczne wydobycie łożyska

·         Stan noworodka ( płeć, waga, Apgar) żeńska, 3170 g, 10 pkt

VII. Obserwacja w dniu bieżącym

·         Która doba po porodzie : 6

·         Stan ogólny : RR 120/90 mmHg, temperatura 36,6 C, tętno 72 u/min, zabarwienie powłok skórnych prawidłowe, oddechy 18

·         Stan położniczy ( ocena gruczołów piersiowych i laktacji – odciąga pokarm co 8 godz. 40 ml, wysokość dna macicy – 4 palce nad spojeniem łonowym, odchody – brunatne, skąpe, stan krocza prawidłowy, pacjentka zgłasza lekki ból)

·         Stan psychiczny położnicy  - dobre samopoczucie, chęć szybkiego powrotu do domu 

·         Dieta lekkostrawna

·         Występowanie objawów subiektywnych i obiektywnych

·         Wykonane badania : KTG, USG położnicze, morfologia

Diagnoza pielęgniarska