seminarium z 4  i 9 X 1998; dr Sendrakowska; str 168-9; 172-3l; uzupełnione wg. drugiego bloku              STRONA 1

KLIMAKTERIUM

def.: zespół objawów związanych z fizjologicznym wygasaniem czynności jajnika i przejściowym wzrostem aktywności gonadotropin, charakteryzujący się:

Ø                                         

te objawy powodują dyskomfort, i stanowią zasadniczy problem w menopauzie

Ø                                         

zanikiem miesiączki

Ø                                          uderzeniami gorąca

Ø                                          nadmierną potliwością

Ø                                          labilnością emocjonalną

etiopatogeneza:

wygasanie czynności jajników à rośnie poziom gonadotropin

↓ pęcherzyków Graafa à spada inhibina à rośnie FSH à niedojrzała owulacja à niewydolność lutealna (bo nie ma ciałka żółtego i brakuje progesteronu) à względny hiperestrogenizm („względny” – bo w rzeczywistości jest niedobór estradiolu), który powoduje:

·         krwawienia czynnościowe

·         niepłodność oraz

·         zmiany zwyrodnieniowe gruczołów sutkowych

estrogeny działają przeciwdepresyjnie (bo zwiększają przepływ mózgowy)

ESTROGENY:

E1 = ESTRON ~ onkologiczny

E2 = ESTRADIOL ~ ginekologiczny (jego brakuje w menopauzie)

E3 = ESTRIOL ~ położniczy (produkowany w łożysku podczas ciąży)

E4 = ESTETRIOL ~ płodowy (produkowany przez płód)

                            można je stosować w leczeniu choroby Alzheimera

Jak działają estrogeny na:

a.       mózg

1.                               p/depresyjnie

2.                               ↑ przepływ krwi w tętnicach mózgwych (dlatego niedobór estrogenów powoduje labilność emocjonalną, zaburzenia pamięci)

3.                               ↑ poziom transferazy acetylocholinowej w neuronach

4.                              

17beta-estradiol – to steryd naczynioaktywny, bo:

·         ↑ PMS (pojemność minutowa serca)

·         ↓ TPR (total peripheral resistance)

·         ↓ RR (skurczowe i rozkurczowe)

5.                               ↓ Lp apoE

b.      naczynia

1.                                    jak AKW (antagoniści kanału wapniowego)

2.                                    agregacja płytek

3.                                    ↑ sekrecja prostaglandyn,

4.                                    ↑ wydzielanie NO (tlenku azotu)

5.                                    ↓ wydzielanie tromboksanów

c.       gospodarkę lipidową

1.                               ↓ LDL

2.                               ↑ HDL

zatem brak estrogenów przyspiesza rozwój miażdzycy; estrogeny nie tylko zapobiegają, ale mogą też leczyć miażdżycę naczyń wieńcowych;

gestageny działają niekorzystnie na gospodarkę lipidową, ale chronią przed rakiem trzonu macicy (dlatego mimo wszystko warto je dawać razem z estrogenami)

d.      skórę i śluzówki

1.                               pofałdowanie błony śluzowej pochwy i cewki moczowej (niedobór à „sztywna rura” (?), stany zapalne, zatrzymanie moczu)

śluzówki to jedyne miejsce, gdzie można podawać E3 miejscowo!

przeciwdziałając suchości śluzówek można stosować miejscowo (i tylko tu) ESTRIOL (OVESTIN, ORTOGYNEST); podobnie przy leczeniu przewlekłych upławów, stanów zapalnych à dać globulkę OVESTINU, bo sprzyja to odbudowie śluzówki

2.                               ↓ syntezy kolagenu i uwodnienia tkanek (niedobór à ścieńczenie skóry, zmarszczki)

Osteoporoza à charakteryzuje się utratą masy kostnej z uszkodzeniem jej mikroarchitektury, co prowadzi do zwiększonego ryzyka złamań;

estrogeny hamują „niszczenie” kości à ich brak powoduje nasiloną destrukcję tkanki kostnej;

androgeny natomiast powodują budowę kości – dlatego u mężczyzn osteoporoza nie powoduje tak częstych złamań;

1200 mg/d  Ca++ à tyle normy dla dorosłego;2000 mg/d Ca++ à tyle potrzebuje ciężarna

w normalnej dobowej diecie jest około 400 mg;

każdy okres w życiu kobiety, w którym nie miesiączkuje à pociąga za sobą takie same zmiany jak w menopauzie

leczenie osteoporozy:

1.      antyresorpcyjne – estradiol + kalcytonina (p/ból i hamuje osteoklasty) + dwufosfoniany (↑ masę kostną)

2.      formowanie kości – estradiol + wit. D3 + PTH

Pamiętaj, że estrogeny hamują osteoklasty; w warunkach prawidłowych w dorosłym organizmie całej kości ubywa około 2% co roku; to, czy sobie ktoś łamie, czy nie łamie gnaty zależy od tego, z jakiego pułapu się startuje (???)

MENOPAUZA – to jest ostatnia miesiączka (wynika z niedoboru estradiolu)

              zbadać wtedy u kobiety:

                                                        FSH (powinno być powyżej 40 mU/ml)

                                                        E2 (estradio) (powinno być poniżej 50 pg/ml)

              takie wyniki potwierdzają że to już koniec (czyli jest menopauza)

dlatego lecząc hormonalnie taką babę, należy takie dawki aplikować, żeby estradiol utrzymywał się powyżej 50 pg/ml

w sytuacji, gdy jajnik nie produkuje estradiolu, to nadnercza produkują estron, który w tkance tłuszczowej jest przekształcany przez aromatazę  w estradiol; dlatego kobiety otyłe mogą mieć wyższy poziom E2 (zawsze przed leczeniem oznaczyć – trzeba wiedzieć ile uzupełniać!

Początek menopauzy – niski poziom estrgenów i brak progesteronu;

spada liczba komórek ziarnistych à stąd mniej jest estrogenów à nie dochodzi więc do owulacji à nie rozwija się ciałko żółte i faza lutealna à brakuje progesteronu

leczenie pani około 40 rż à dać hormony drugiej fazy

Leczenie hormonalne w klimakterium:

A.                             sekwencyjne (ale wtedy pojawią się miesiączki, bo odtwarza się cykl)

przyklejanie plasterków pon. i czwartek przez 3 tygodnie, a z 4 plastrem daje się też gestagen p.o., potem sam gestagen i jest miesiączka

B.                             ciągłe (wtedy nie będzie powrotu miesiączek) à ale uważać na grubość endometrium – bezpieczna to do 8 mm;

tylko plastry, stosuje sięzwykle u kobiet które w momencie rozpoczęcia leczenia nie miesiączkują;

stosować (PRO)GESTAGEN z ESTROGENEM à dzięki temu jest mniejsze ryzyka raka endometrium

Przed włączeniem hormonalnej terapii zastępczej zbadać:

a.                                FSH i E2 (estradiol)

b.                               pełny lipidogram z trójglicerydami

c.                                mammografia (po 40rż) lub USG (przed 40rż); gdy są mikrozwapnienia, to nie dawać estrogenów

d.                               USG macicy, narządu rodnego (do 8mm grubości obu warstw endometrium)

e.                                badanie ginekologiczne, cytologia

f.                                 densytometria – po roku od rozpoczęcia leczenia

grubsze endometrium niż 8 mm à to już hiperplazja à najpierw wyłyżeczkować, sprawdzić, potem można rozważyć zastosowanie hormonalnej terapii zastępczej; badać zawsze w I fazie cyklu (bo w drugiej, rzecz jasna, endometrium i tak będzie grube!!!)

co ½ roku sprawdzać grubość endometrium – oczywiście tylko w metodzie ciągłej, w metodzie sekwencyjnej nie ma to sensu, bo się śluzówka co miesiąc złuszcza!

przeciwwskazania do leczenia doustnego:

§          nadciśnienie

§          ↑ TG

§          zakrzepy, zawały

§          choroby wątroby, dróg żółciowych

wskazania do plastrów:

§          cukrzyca

§          osteoporoza

§          + przeciwwskazania do leczenia doustnego

jakie są preparaty:

I.                                            plastry:

a.                                                                                estraderm                            (zawiera estrogen, gestagen trzeba p.o.)

b.                                                                                systen                            (j.w)

c.                                                                                estroplast                            (j.w.)

d.                                                                                estracomp                            (zawiera zarówno estrogen, jak i gestagen)

II.                                          tabletki

a.                                                                                lingwetki progestagenu 1 lub 2 mg

b.                                                                                pochodne 19-dehydrotestosteronu (Duphastron, Orgametril, M...)

prawidłowe leczenie:

1.                                                          &#x...