Kwestionariusz osobowy
1. Imię (imiona) i nazwisko ………………….....………...…….……
2. Imiona rodziców …………………………...............….…..………
3. Data urodzenia ………………………………...............…..………
4. Obywatelstwo ……………………………….................….………
5. Numer ewidencji (PESEL) ………………...........…….......….……
6. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ……………………………
7. Miejsce zamieszkania ………………………………………………………………... (dokładny adres)
Adres do korespondencji …………………………………………………....…………..
8. Wykształcenie …………………………………………………………………………… (nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
………………………………………………………………………………………………….. (zawód, specjalność, stopień, tytuł zawodowy – naukowy)
9. Wykształcenie uzupełniające ……………………………………………………… (kurs, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)
10. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia:
………………………………………… …………………………………………
(wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy)
11. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania
(np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera)
12. Stan rodziny…………………………………………
(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)
13. Powszechny obowiązek obrony:
a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony ………………………………
b) stopień wojskowy …………………………………………
numer specjalności wojskowej nie dotyczy ……………………………………..
c) przynależność ewidencyjna do WKU …………………………………………
d) numer książeczki wojskowej ……………………………………………………
e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP ………………………………….
14. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku:
………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………
(imiona i nazwiska, adres i telefon)
15. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2, 4 i 5 są zgodne:
z dowodem osobistym seria …… nr …………………………
wydanym przez …………………………………………
albo innym dowodem tożsamości …………………………
…………...………………(miejscowość i data)
………………………………………(podpis osoby składającej kwestionariusz)
mosio22